Para optar el Título Profesional de Médico Cirujano Huancayo, 2023 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Escuela Académico Profesional de Medicina Humana Tesis Lucia Elena Lopez Chang Jorge Augusto Sanchez Vivanco Roger Augusto Sanchez Vivanco Determinación de los factores de riesgo de la fibrilación auricular y factores predictores de fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales - Lima, 2019-2022 Esta obra está bajo una Licencia "Creative Commons Atribución 4.0 Internacional" . ii Dedicatoria A Dios. A nuestro amado padre, Jorge Augusto Sánchez Iparraguirre. Roger y Jorge. A mi amado padre Johnny Arcadio Lopez Garrido. Lucia Elena. iii Agradecimientos A nuestros amados padres, por ser los autores de motivaciones e inspiración para que hoy seamos médicos. A cada uno de nuestros maestros, por sus experiencias y profesionalismo que nos permitieron alcanzar nuestros objetivos. Los autores. iv Índice de Contenido Dedicatoria ............................................................................................................................... ii Agradecimientos ..................................................................................................................... iii Índice de Contenido ................................................................................................................ iv Índice de Tablas ..................................................................................................................... vii Índice de Figuras ................................................................................................................... viii Resumen .................................................................................................................................. ix Abastract .................................................................................................................................. x Introducción ............................................................................................................................ xi Capítulo I Planteamiento del Estudio ..................................................................................... 12 1.1. Delimitación de la Investigación ................................................................................. 12 1.1.1. Delimitación Territorial. ...................................................................................... 12 1.1.2. Delimitación Temporal. ....................................................................................... 12 1.1.3. Delimitación Conceptual. ..................................................................................... 12 1.2. Planteamiento del Problema ........................................................................................ 13 1.3. Formulación del Problema ........................................................................................... 14 1.3.1. Problema General. ................................................................................................ 14 1.3.2. Problemas Específicos. ........................................................................................ 14 1.4. Objetivos de la Investigación ....................................................................................... 15 1.4.1. Objetivo General .................................................................................................. 15 1.4.2. Objetivo Especifico .............................................................................................. 15 1.5. Justificación ................................................................................................................. 15 1.5.1. Justificación Teórica. ........................................................................................... 15 1.5.2. Justificación Práctica. ........................................................................................... 16 Capítulo II Marco Teórico ..................................................................................................... 18 2.1. Antecedentes de la Investigación ................................................................................. 18 2.1.1. Antecedentes Internacionales. .............................................................................. 18 2.1.2. Antecedentes Nacionales ..................................................................................... 21 2.2. Bases Teóricas ............................................................................................................. 24 2.2.1. Definición de la Fibrilación Auricular. ................................................................ 24 2.2.2. Clasificación de la Fibrilación Auricular. ............................................................ 25 2.2.3. Epidemiologia de la Fibrilación Auricular. .......................................................... 26 2.2.4. Impacto de la Fibrilación Auricular. ................................................................... 27 2.2.5. Fisiopatología de la Fibrilación Auricular. .......................................................... 28 2.2.6. Clínica y Diagnostico de la Fibrilación Auricular. .............................................. 30 2.2.7. Factores de Riesgo Modificables y no de la Fibrilación Auricular. .................... 31 2.2.8. Fibrilación Auricular y Fenómenos Cardioembólicos. ........................................ 35 v 2.2.9. Enfermedad Cerebrovascular (ECV). .................................................................. 36 2.2.10. Factores de Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular. ...................................... 37 2.2.11. Escala de Predictor de Riesgo CHA2DS2-VASc. ............................................... 37 2.3. Definición de Términos Básicos .................................................................................. 39 Capítulo III Hipótesis y Variables .......................................................................................... 42 3.1. Hipótesis .................................................................................................................... 42 3.1.1. Hipótesis General. ................................................................................................ 42 3.1.2. Hipótesis Especificas. .......................................................................................... 42 3.2. Variables de la Investigación. ...................................................................................... 42 3.2.1. Variable 01. Factores de Riesgo de la Fibrilación Auricular. .............................. 42 3.2.2. Variable 02: Factores Predictores del Fenómeno Cardioembólico. ..................... 43 3.3. Matriz de Operacionalización de Variables ................................................................. 44 Capítulo IV Metodología ....................................................................................................... 45 4.1. Métodos, Tipo y Nivel de la Investigación .................................................................. 45 4.1.1. Método de la Investigación. ................................................................................. 45 4.1.2. Tipo de Investigación. .......................................................................................... 45 4.1.3. Alcance de la Investigación. ................................................................................ 45 4.2. Diseño de Investigación ............................................................................................... 45 4.3. Población y Muestra .................................................................................................... 46 4.3.1. Población. ............................................................................................................. 46 4.3.2. Muestra................................................................................................................. 46 4.4. Técnica e Instrumentos de Recolección de Datos. ....................................................... 47 4.4.1. Técnicas. .............................................................................................................. 47 4.4.2. Instrumento de Recolección de Datos. ................................................................. 47 4.4.3. Análisis de Datos. ................................................................................................ 47 4.4.4. Procedimiento de la Investigación ....................................................................... 48 4.5. Consideraciones Éticas ................................................................................................ 48 Capítulo V Resultados ........................................................................................................... 49 5.1. Presentación de Resultados .......................................................................................... 49 5.1.1. Resultados en Respuesta al Problema Específico 1. ............................................ 49 5.1.2. Resultados en Respuesta al Problema Específico 3. ............................................ 54 5.1.3. Resultados en respuesta al problema específico 4. .............................................. 57 5.1.4. Resultados en Respuesta al Problema General .................................................... 60 5.2. Discusión de Resultados .............................................................................................. 64 Conclusiones .......................................................................................................................... 70 Recomendaciones ................................................................................................................... 71 Referencias Bibliográficas: .................................................................................................... 72 vi Anexos ................................................................................................................................... 78 vii Índice de Tablas Tabla 1. Cálculo del tamaño de muestra (45)......................................................................... 46 Tabla 2. Prevalencia según sexo encontrado en las historias clínicas de pacientes con fibrilación auricular. .................................................................................................. 49 Tabla 3. Prevalencia según rango de edades. ......................................................................... 50 Tabla 4. Prevalencia según grupos de riesgo cardioembólico. .............................................. 50 Tabla 5. Prevalencia de sexo según grados de riesgo cardioembólico. ................................. 51 Tabla 6. Prevalencia de los grupos de edad según el grado de riesgo cardioembólico. ......... 51 Tabla 7. Estadística analítica de la hipótesis especifica N.°01. .............................................. 52 Tabla 8. Frecuencia de enfermedad cerebrovascular. ............................................................ 52 Tabla 9. Prevalencia de ECV según sexo. .............................................................................. 53 Tabla 10. Prevalencia de ECV según grupos de edades ........................................................ 53 Tabla 11. Estadística analítica de la hipótesis especifica N.° 02. ........................................... 54 Tabla 12. Frecuencia de los factores de riesgo cardioembólico según los ítems de la escala CHA2DS2-VASc. ..................................................................................................... 55 Tabla 13. Estadística analítica de la hipótesis especifica N.°03. ............................................ 55 Tabla 14. Prevalencia de los factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular. ..... 57 Tabla 15. Resultados porcentuales de los factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular en pacientes con ECV. ............................................................................... 58 Tabla 16. Estadística analítica de la hipótesis especifica 4. ................................................... 59 Tabla 17. Estadística analítica de la hipótesis general. .......................................................... 62 viii Índice de Figuras Figura 01: Mapa y foto de ubicación del área de estudio (10). .............................................. 12 Figura 02. Valores porcentuales según el sexo. ..................................................................... 49 Figura 03. Valores porcentuales según grupos etarios. .......................................................... 50 Figura 04. Valores porcentuales según riesgo cardioembólico. ............................................. 51 Figura 05. Valores porcentuales de ECV. .............................................................................. 53 Figura 06. Valores porcentuales de los factores de riesgo cardioembólicos presentes. ......... 55 Figura 07. Valores porcentuales de los factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular. .................................................................................................................... 58 ix Resumen La fibrilación auricular es la arritmia más trascendental de la práctica médica, su presencia incrementa hasta cinco veces el riesgo de producir un accidente cerebrovascular cardioembólico, cuyas consecuencias merman la calidad de vida. El objetivo del estudio fue determinar la relación que presentan los factores de riesgo modificables como no modificables de la fibrilación auricular con la valoración de riesgo mediante la escala CHA2DS2-VASc y los fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019-2022. La investigación fue no experimental, transversal, retrospectiva de alcance correlacional, con una muestra de 197 historias clínicas revisadas. Los resultados señalan que los factores de riesgo no modificables de la fibrilación auricular, tanto la edad como el sexo, percibieron una asociación (p < 0,05) con riesgo cardioembólico alto; respecto a los factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular: valvulopatías, enfermedad arterial periférica, sobrepeso, consumo de tabaco y alcohol, presentaron una asociación (p < 0,05) en quienes establecieron una enfermedad cerebrovascular; por otra parte se encontró una asociación (p < 0,05) con los siguientes factores: hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, sobrepeso y tabaco, respecto al riesgo alto de padecer un fenómeno cardioembólico. Las conclusiones señalan que se hallaron factores de riesgo potencialmente modificables como el sobrepeso y tabaco, que están fuera de los factores clásicos descritos en la escala CHA2DS2-VASc. Se recomienda explorar un nuevo enfoque hacia el control de los estilos de vida de manera individual que permitan reducir el desarrollo de enfermedades incapacitantes. Palabras Clave: factor de riesgo, fibrilación atrial, accidente cerebrovascular cardioembólico. x Abastract Atrial fibrillation is the most important arrhythmia in medical practice; its presence increases the risk of cardioembolic STROKE by up to five times, reducing the quality of life. The study aimed to determine the relationship between modifiable and non-modifiable risk factors of atrial fibrillation with risk assessment using the CHA2DS2-VASc scale and cardioembolic phenomena at the Sergio E. Bernales National Hospital in the city of Lima in the period 2019- 2022. The research was non-experimental, cross-sectional, and retrospective of correlational scope, with a sample of 197 medical records reviewed. The results indicate that non- modifiable risk factors of atrial fibrillation, both age, and sex, perceived an association (p < 0.05) with high cardioembolic risk; with respect to modifiable risk factors of atrial fibrillation: valvulopathy, peripheral arterial disease, overweight, tobacco and alcohol consumption, presented an association (p < 0.05) in those who established cerebrovascular disease; on the other hand, an association (p < 0.05) was found with the following factors: arterial hypertension, diabetes mellitus, heart failure, overweight and tobacco, with respect to high risk of suffering a cardioembolic phenomenon. The conclusions indicate that potentially modifiable risk factors such as overweight and smoking, which are outside the classic factors described in the CHA2DS2-VASc scale, were found. It is recommended that a new approach be explored to control individual lifestyles in order to reduce the development of disabling diseases. Key Words: risk factors, atrial fibrillation, embolic STROKE. xi Introducción La fibrilación auricular (FA), sigue siendo una de las taquiarritmias cardiacas más importantes dentro de la práctica médica, además de ser la causa más asociada como desencadenante de fenómenos cardioembólicos, se decanta así en la aparición de enfermedades cerebrovasculares (ECV). La presencia de esta arritmia se incrementa en ambos sexos cuando la edad avanza, así mismo se suma la aparición de enfermedades cardiacas, cuya presencia se relaciona con diversos factores de riesgo cardiovasculares muy ligados al factor higiénico dietético y estilos de vida; la detección y control oportuno de diversos elementos de riesgo parten con modificaciones de dichos estilos de vida, y con este fin detener la progresión natural de esta arritmia cardiaca como fenómeno cardioembólico, que conlleva a una gran repercusión en el paciente como en el sistema de salud en general (1). El objetivo de este estudio apunta a reconocer aquellos factores de riesgo de la fibrilación auricular que tienen la tendencia de desencadenar fenómenos cardioembólicos en un grupo poblacional del Perú, como son los pacientes del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, con el propósito de contar y sumar a la casuística nacional. El informe de investigación está compuesta de las siguientes partes: En el capítulo I se encuentra definida la delimitación del problema, en ella se describe la realidad del panorama respecto a la enfermedad a desarrollar ,tanto como el “por qué” y el “para que” del estudio, proponiendo los objetivos claros de la investigación. En el capítulo II se describen estudios previos a este, de índole nacional e internacional, de igual manera se desarrolla cada variable con la teoría recopilada de las diferentes fuentes bibliográficas sobre el tema. En el capítulo III se presenta las hipótesis y las características de cada variable. En el capítulo IV se expone la metodología de estudio, así como la valoración estadística presentada por los diferentes programas. En el capítulo V se plantean los resultados y se enfrentan en la discusión a lo encontrado en otros estudios llegando a las conclusiones correspondientes. Los autores. 12 Capítulo I Planteamiento del Estudio 1.1. Delimitación de la Investigación 1.1.1. Delimitación Territorial. El estudio se llevó acabo en el ámbito del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional Sergio E. Bernales (HNSEB), ubicado en la Av. Túpac Amaru 5321, del distrito de Comas 15313 de la región Lima, Perú. Figura 01: Mapa y foto de ubicación del área de estudio (10). 1.1.2. Delimitación Temporal. El trabajo se desarrolló de enero del 2019 a diciembre del 2022, debido al momento de emergencia sanitaria que se encontró nuestro país (Perú), en este último periodo de tiempo, dado por los altos números de contagios por el virus del COVID-19, la afluencia de pacientes no fue la convencional, puesto que la estrategia sanitaria fue la de dar una principal atención a las emergencias relacionadas con este virus, viéndose limitada la atención y registro de diversas enfermedades crónicas, incluida la fibrilación auricular, es por ello que se decidió tomar un periodo de tiempo extenso con el propósito de acoger una muestra de pacientes significativa para el estudio. 1.1.3. Delimitación Conceptual. Dentro de los 10 principales causantes de Años de Vida Saludable Perdidos (AVISA), se encuentran las enfermedades no transmisibles como indica el Ministerio de Salud (MINSA) en su reporte de Carga de Enfermedad 2018 a nivel nacional, cobrando gran relevancia las 13 enfermedades cardiovasculares y enfermedades cerebrovasculares, por lo tanto, toda enfermedad que ingrese en estas categorías, cobra gran significancia dentro de la salud pública del Perú, es así que la importancia de la fibrilación, radica por estar vinculada a estas categorías, tanto por ser una enfermedad cardiovascular y que posteriormente se desarrolle como complicación cardioembólica y enfermedades cerebrovasculares (5-7). El presente estudio está ubicado bajo los lineamientos de investigación de la Facultad de Ciencias de Salud de la Universidad Continental según la resolución N.° 4077-2021-R/UC, dentro del área de salud pública, orientado a las enfermedades crónicas no transmisibles, las cuales cobran un gran interés en la salud pública del Perú; hallándose en el capítulo de cardiología como una arritmia cardiaca, la taquiarritmia supra ventricular en cuestión es señalada como la más importante a estudiar; es por ello que el propósito del estudio es poder contribuir un conocimiento adicional acerca de los factores que impulsan la génesis de la fibrilación atrial y su relación con los factores predictores de fenómenos cardioembólicos en la población del Hospital Nacional Sergio E. Bernales; dada la repercusión que juega en diversas esferas de la vida del paciente como del sistema de salud, y en evidencia de los escasos estudios en relación a este tema (11). 1.2. Planteamiento del Problema Mediante el Decreto Legislativo N.º 1161, se aprueba la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, y mediante Decreto Supremo N.º 007-2016-SA se reglamenta. En ella se aprueban los "Lineamientos de Políticas y Estrategias para la Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles (ENT) 2016- 2020" encargándosele a la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública; se establece las arritmias como parte de las enfermedades cardiovasculares, y presenta la fibrilación auricular (FA) como un problema de vital importancia en el Perú, siendo el principal causante de fenómenos cardioembólicos como las enfermedades cerebrovasculares (ECV), teniendo una mayor prevalencia en edades avanzadas y manteniendo un gran impacto creciente dentro de los servicios de cardiología y asistencia médica en general (12). La FA siendo la arritmia cardiovascular más reconocida en la práctica médica, se destaca por manifestar una frecuencia atrial descoordinada, conjuntamente de una respuesta ventricular variable. Asimismo, los eventos que predisponen una FA, implican un trasfondo de carácter genético, estructural e inflamatorio, por ello se puede hallar en todo desarrollo de enfermedad de índole cardiaca. Por ser su etiología precedida por diversos factores, es de gran interés en el área de la investigación médica en los últimos siglos y de camino al futuro. En lo que refiere a sus repercusiones clínicas, la fibrilación auricular se asocia al incremento cinco veces mayor el riesgo de padecer una enfermedad cerebrovascular, siendo el 20 % de estas 14 relacionadas previamente a FA, riesgo de tres a cuatro veces mayor de desarrollar falla cardiaca y un riesgo dos veces mayor de fallecer respecto a los pacientes que no padecen alteración en el ritmo sinusal, debido a que aquellos pacientes que cursan con ciertas discapacidades de origen central, tienen una mayor predisposición a la limitación de actividades, estando propensos a la suma de diversas comorbilidades que contribuyen en la morbimortalidad de la enfermedad, por lo que la presencia de esta arritmia, manifiesta un potencial latente para mermar la calidad de vida del paciente a largo plazo (1,3,4). En resumen, la taquiarritmia supraventricular, afecta alrededor del 1 al 2 % de la población, siendo un factor de importancia en la tasa de mortalidad anual, y se considera como principal causa del ictus de origen cardioembólico, incrementándose esta prevalencia a medida que haya un aumento de la edad poblacional, una mayor sobrevivencia de quienes padecen cardiopatías, el aumento notorio de los elementos predisponentes, así como los nuevos métodos de diagnóstico de detección para los pacientes “infra-diagnosticados”, sumado a los paupérrimos estudios realizados concernientes a esta área de investigación, los mismos que solo demuestran un único enfoque hacia la descripción de los factores de riesgo de esta arritmia, conlleva a no representar el gran impacto y problemática creciente dentro de la salud pública del Perú en la actualidad y en los próximos años (1,3). 1.3. Formulación del Problema 1.3.1. Problema General. ¿ Cuál es la relación entre los factores de riesgo de la fibrilación auricular y los factores predictores de los fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022?. 1.3.2. Problemas Específicos. 1. ¿Cuál es la relación entre los factores de riesgo no modificables de la fibrilación auricular y los factores predictores de riesgo cardioembólicos de la escala CHA2DS2-VASc en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022?. 2. ¿Cuál es la relación entre los factores de riesgo no modificables de la fibrilación auricular y los fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022?. 3. ¿Cuál es la relación entre los factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular y los factores predictores de riesgo cardioembólicos de la escala CHA2DS2-VASc en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022?. 15 4. ¿Cuál es la relación entre los factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular y los fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022?. 1.4. Objetivos de la Investigación 1.4.1. Objetivo General Determinar la relación que presenta los factores de riesgo de la fibrilación auricular y los factores predictores de fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022. 1.4.2. Objetivo Especifico 1. Determinar la relación que existe entre los factores de riesgo no modificables de la fibrilación auricular y los factores predictores de riesgo cardioembólicos de la escala CHA2DS2-VASc en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022. 2. Determinar la relación que existe entre los factores de riesgo no modificables de la fibrilación auricular y los fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022. 3. Determinar la relación que existe entre los factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular y los factores predictores de riesgo cardioembólicos de la escala CHA2DS2-VASc en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022. 4. Determinar la relación que existe entre los factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular y los fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022. 1.5. Justificación 1.5.1. Justificación Teórica. El estudio se realiza como respuesta al gran impacto que está cobrando las enfermedades no transmisibles en el Perú, posicionándose en segundo lugar a las cardiovasculares, así como describe el MINSA dentro de su reporte del año 2018, acerca de las enfermedades que mayor suscitaban los años de vida saludables perdidos (AVISA), y dentro de ellas la FA, siendo uno de los principales precursores de eventos cardioembólicos como son las enfermedades cerebrovasculares, dicho precedente es avalado y por su gran presencia cobra una gran importancia para el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud) (5,6). 16 La prevalencia en la práctica médica que toma la fibrilación auricular dentro de las arritmias cardiacas en el Perú, demuestra la importancia de mantener un conocimiento específico ante la presencia de esta entidad durante la atención primaria en los consultorios externos y/u hospitalización para su pronto tratamiento, el 30 % se presenta en la consulta, con un diagnostico sin síntomas o signos asociados, y de entre un 20 a 30 % de los pacientes, se les reconocen la existencia de FA de manera muy tardía por medio de enfermedades cerebrovasculares de origen cardioembólicos; a pesar de esta frecuencia, no se encuentra una diversidad de estudios propios que evidencie el verdadero impacto de esta enfermedad en el Perú, siendo pocos los enfocados a la descripción epidemiológica de esta arritmia, como el registro SAPHIR y el más reciente REPERFA, siendo los más trascendentes, los cuales desarrollan la relación que tiene esta arritmia con el riesgo cardioembólico, mas no con los fenómenos cardioembólicos, por lo que este estudio busca contribuir con una casuística actual y establecer un punto de vista diferente al estudio de esta arritmia (3,28,46). 1.5.2. Justificación Práctica. Teniendo en consideración que la FA es la taquiarritmia supraventricular crónica más resaltante, con una trascendencia clínica muy importante, y estando asociada a un incremento de la demanda de consultas en los servicios de emergencia, sin discriminar a los pacientes de consulta externa o ambulatorios como hospitalizados, así también, se le considera como un factor de incremento de la morbimortalidad poblacional, debido a su estrecha relación con la aparición de ECV de tipo isquémico, posicionándose este último dentro de una de las 10 primeras causas de Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), como menciona la Organización Panamericana de Salud (OPS) dentro de su reporte acerca de las principales causas de muerte y perdidas de salud en las Américas 2000-2019, por ello una detección temprana de los determinantes de riesgo como el monitoreo y control de estos, evita el desarrollo de la FA y su progresión a la aparición de fenómenos cardioembólicos, generando deterioro cognitivo, mermando su estilo de vida, afectando las esferas familiares, sociales, económicas tanto del paciente como a una inversión adicional de la salud pública de nuestro país (8). El resultado del presente estudio busca contribuir al conocimiento acerca de los factores de riesgo de esta arritmia, así como identificar aquellos desencadenantes de fenómenos cardioembólicos que hace posible generar las nociones necesarias para la atención primaria dentro de los consultorios externos, como en el ambiente hospitalario, permitiendo un adecuado enfoque en la prevención, control y/o monitorización de dichos fenómenos cardiovasculares, siendo la ECV el desenlace más distinguido a prevenir, por lo que aplicar dichos saberes dentro de la práctica clínica, trasciende y repercute no solo en una mayor 17 sobrevida del paciente, sino, como una forma de intervención en la salud pública en general, además de aportar con un estudio propio de la realidad nacional (8). 18 Capítulo II Marco Teórico 2.1. Antecedentes de la Investigación 2.1.1. Antecedentes Internacionales. Benítez (14), planteó encontrar la relación entre los factores de riesgo modificables y no modificables de la enfermedad cerebrovascular, así como, la etiología y la forma más frecuente de ECV; el estudio fue descriptivo, correlacional, retrospectivo, de enfoque cuantitativo; la población estuvo constituida por 103 pacientes, las historias clínicas fueron evaluadas a través de una ficha de recolección de datos; se determinó que el factor de riesgo modificable más relacionado fue la tensión arterial elevada, siendo el 62 % de los casos; dentro de los factores no modificables se evidenció una predominancia por el sexo femenino, donde la edad más frecuente fue superior a los 70 años con un 54 %, Asimismo, se determinó que el tipo de ECV más observado fue el de carácter isquémico. Tabares-Montoya et al. (15), plantearon analizar la prevalencia de la fibrilación auricular y sus comorbilidades en pacientes con riesgo cardiovascular, por lo que revisó 193 historias clínicas con consentimiento institucional; el método que se aplicó fue descriptivo, transversal, se halló una frecuencia de fibriladores del 5 % y de ACV isquémico del 7,55 %, Índice de Masa Corporal (IMC) promedio de 27,44; las comorbilidades predominantes fueron, hipertensión en un 100 %, diabetes en 37,74 % y enfermedad vascular en 32,98 %. El puntaje promedio de la escala de riesgo tromboembólico CHA2DS2-VASC fue 4,26 y el 88,68 % del total, se encontró en riesgo alto de accidente cerebrovascular. Ríos-Jaimes (16), planteó describir casos recientes de fibrilación atrial no diagnosticada en aquellos con ECV tipo isquémico; el método de estudio fue transversal, descriptivo; el tamaño de la muestra estuvo compuesta por 199 fichas clínicas catalogados de ECV isquémico, se encontró que el promedio de edad de los pacientes con enfermedad cerebrovascular fue de 72 años, con predomino del género masculino con un 57 %; la comorbilidad más resaltante fue la hipertensión arterial, encontrándose en un 74 %; se demostró que los casos recientes de fibrilación atrial no diagnosticada anteriormente en pacientes con ECV isquémico es alta, siendo esta de un 72,36 % en esta población. 19 Romero (17), planteó hallar los factores que se asocian a la enfermedad cerebrovascular en portadores de fibrilación atrial; el tipo de estudio fue observacional, analítico, transversal. Se tomó una población de 300 pacientes, con diagnóstico de fibrilación auricular asociado o no a enfermedad cerebrovascular en un periodo de 5 años desde el 2013 al 2017; encontró que el 41 % presentaron ECV, y los factores de riesgo más relacionados fueron la edad mayor a 65 años, padecer de diabetes mellitus, dislipidemia, y tener una valvulopatia concomitante. Halló como factores protectores, el tratamiento anticoagulante y el mantener una hemoglobina mayor a 12 g/dl, finalmente evidenció una asociación frecuente entre la FA y el desarrollo de ECV, y la existencia de factores de riesgo que potencian la aparición de esta asociación. Rivera et al. (18), buscaron determinar los elementos de riesgo más resaltantes que predisponen la aparición de eventos cerebrovasculares en adultos jóvenes menores de 45 años, para ello se realizó un estudio transversal y correlacional. En base a análisis estadísticos, se encontró que en pacientes mayores a 32 años, los factores preponderantes fueron el sobrepeso, hipertensión arterial y diabetes; mientras que aquellos menores de 32 años, la presencia de eventos cerebrovasculares estuvo más relacionado al consumo de alcohol, tabaco y drogas, de esta manera se establece una relación distinta según el grupo etario para el desarrollo de eventos cerebrovasculares. Pérula de Torres et al. (19) platearon determinar la incidencia de casos de fibrilación atrial y analizar los rasgos clínicos y epidemiológicos de aquellos pacientes con 65 años o más; el método de estudio fue no experimental, descriptivo y multicéntrico en alrededor de 48 centros de salud, donde se captaron 7 068 pacientes. Se encontró una edad promedio de 74 años con una superioridad de los casos en el género masculino, los casos aumentaban conforme a su edad, por ello se determinó que en la población española mayores a 65 años, se manifiesta con mayor frecuencia los casos de fibrilación auricular; además se encontró que el 20 % de los pacientes son asintomáticos, y en aquellos con síntomas frecuentes, fueron la disnea y las palpitaciones, constituyendo los indicios más trascendentales. Luna (20), planteó analizar la fibrilación auricular y su relación con los distintos ámbitos del paciente tanto clínicos como epidemiológicos, para tal fin se desarrolló un estudio correlacional, descriptivo y analítico; se analizó las características demográficas, aspectos clínicos, exámenes auxiliares como, electrocardiograma y econosógrafos, el tratamiento y la asociación causal entre esta arritmia cardiaca y la fracción cardiaca de eyección. Se determinó que el promedio fue de 65 años de edad, el principal elemento de riesgo fue la tensión arterial elevada, no se encontró una asociación entre hallazgos ecosonograficos y las características clínicas a excepción de los electrocardiográficos, no se encontró hallazgos entre el riesgo 20 embólico y el uso de fármacos anticoagulantes, tampoco relación causal entre el tipo de FA y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Machado et al. (21), plantearon determinar los elementos de riesgo de la fibrilación auricular en un hospital de Riobamba; el método de estudio fue no experimental, descriptivo, transversal, se revisó 52 historias clínicas de pacientes con fibrilación atrial, se encontró que el 73,08 % de los pacientes eran sintomáticos, la edad predominante fueron los mayores de 70 años. Los factores de riesgo preponderantes que hallaron fue la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca, se demostró la existencia de una asociación significativa entre la presencia de factores de riesgo y la aparición de las síndromes clínicos correspondientes a la fibrilación atrial. Duque et al. (22), plantearon encontrar la prevalencia de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con fibrilación atrial y su relación con las comorbilidades asociadas, se ejecutó un estudio observacional, la información se recolectó de 274 pacientes, se encontró un 18 % de pacientes que padecían de accidente cerebrovascular y fibrilación atrial en el sexo masculino, la prevalencia aumenta directamente con la edad, hallando esta relación a partir de los 70 años; la comorbilidad más frecuentemente asociada a ACV como a la fibrilación auricular, fue la hipertensión arterial. Encalada (23), planteó determinar los principales determinantes de riesgo de fibrilación auricular, cuyo diagnóstico de esta taquiarritmia supraventricular fue dado por el uso del electrocardiograma. La información se obtuvo por medio de encuestas, se empleó el método analítico de casos y controles. Encontró que el sexo femenino fue predominante, la tensión arterial elevada es la más asociada con un 73 %, se halló una asociación directa con la disfunción ventricular izquierda de un 60,9 %. Guerra et al. (24), plantearon hallar los elementos de riesgo relacionados a la génesis de STROKE cardioembólico en pacientes con fibrilación atrial; se empleó el método correlacional descriptivo en dos grupos de pacientes con fibrilación atrial, el grupo A con desarrollo de ictus cardioembólico, y el grupo B sin desarrollo de ictus cardioembólico. Se estudió desde noviembre del 2014 a julio 2016, la población estuvo constituida por 103 pacientes, 50 pertenecientes al grupo A y 53 al grupo B, se determinó una asociación directa respecto a la edad y a los pacientes del grupo B, se evaluó además que los elementos asociados a ECV encontrados fueron la edad, la tensión arterial elevada, la ausencia de uso de anticoagulantes y una asociación estadística de la cantidad de factores de riesgo con la aparición del ictus. Moreno et al. (25), analizaron la caracterización de la fibrilación atrial y su asociación con los factores de riesgo de embolismo; el estudio fue observacional y transversal, se encontró 21 un predominio de casos entre las edades de 75 a 84 años con predominio del género masculino, las comorbilidades asociadas fue la hipertensión arterial en mayores a 75 años, seguida de la insuficiencia cardiaca. Existe una gran impacto de los diversos factores de riesgo en la aparición de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación. 2.1.2. Antecedentes Nacionales Hurtado (26), planteó describir y relacionar la fibrilación auricular y los elementos de riesgo asociados; el método empleado fue de diseño observacional, correlacional, transversal, caso control; la población de investigación estuvo conformada por 192 pacientes, de los que se dividió en 128 controles y 64 casos; se encontró que el riesgo más importante fue la tensión arterial elevada, siendo estos el 69 % de la población estudiada, en un segundo lugar, se observó que el 25 % de estos pacientes tenía diabetes mellitus, y en tercer lugar manifestaban una enfermedad renal crónica; de esta manera se determinó una relación endeble entre los factores de riesgo clínicos con la fibrilación atrial. Quea (27), planteó evaluar el riesgo de trombo embolismo por medio de la escala CHA2DS2-VASc en una población con edades mayores a 65 años, el tipo de estudio empleado fue el observacional, retrospectivo y transversal, el estudio se realizó en el HNCASE durante el periodo de enero a diciembre del 2020, en una muestra de 29 pacientes, de los cuales el 44 % varía su edad entre 65 y 74 años, siendo el sexo masculino con mayor prevalencia, con el 55 %. Con relación a los factores de riesgo, se halló que la hipertensión arterial tuvo una mayor prevalencia con en el 48 %, seguido de la enfermedad renal y accidente cerebrovascular; finalmente se determinó que el promedio de puntuación en la población aplicando la escala CHA2DS2-VASc fue de 2,83 puntos, se encontró que el 34 % con riesgo alto tienen una edad mayor de 75 años, con predominio del sexo masculino, mientras el riesgo moderado estuvo liderada por el sexo femenino. Gallegos y Drago (28), se propusieron conocer las características clínicas de los portadores de FA en nuestro país (Perú), el método de estudio empleado fue de tipo transversal observacional en pacientes con diagnóstico de FA; la muestra estuvo compuesta por 41 médicos reclutadores de 39 centros hospitalarios a nivel nacional, la recolección de datos fue dada en línea, empleando una aplicación diseñada para tal efecto, los periodos que comprendió la recolección de datos fue desde febrero del 2020 hasta el 25 de marzo de 2021; se encontró una edad promedio de 75,6 años, el 89,5 % tuvieron más o igual a 60 años, el factor de riesgo más asociado fue la hipertensión arterial con un 75 % de presencia; las mujeres abarcaron cerca del 80 % de la muestra; la enfermedad vascular fue más frecuente en varones, el índice CHA2DS2-VASc promedio fue 3,5 y el 85 % tuvieron un puntaje mayor a 2, el método diagnóstico más empleado fue el EKG en un 85 % de casos, hubo pocas situaciones de ACV 22 y hemorragias, finalmente se determinó que los pacientes portadores de FA tienen alto riesgo de embolismo por presentar comorbilidades asociadas. Delgado y Díaz (29), se plantearon evaluar la incidencia de accidente cerebrovascular en función a la anticoagulación crónica de los pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo en el periodo 2015-2018. El estudio fue de tipo descriptivo, longitudinal y retrospectivo, para lo cual se incluyeron 184 historias clínicas de pacientes seleccionados en base a sus criterios de elegibilidad, se encontró que la edad media fue de 75 años, de los cuales el sexo masculino predominó con un 55 %, la comorbilidad más asociada fue la hipertensión arterial hasta en un 81 % de los pacientes, de todos ellos, 31 presentaron ACV, de los cuales pertenecían al grupo de rango terapéutico subóptimo por el método Rosendaal, lo cual se halla una asociación entre la disminución de la terapia de anticoagulación con la presencia de ACV. Romero y Díaz (30), se centraron en determinar los elementos de riesgo para el primer episodio ACV en quienes viven en diversos niveles de altura, el estudio empleado fue el observacional, transversal y analítico en dos hospitales, los cuales incluyeron 72 pacientes, donde los promedios de edades fueron 64 y 71 años respectivamente, la mayoría de edades oscilaban entre 70 a 79 años y se encontraba con mayor porcentaje en altura, los factores de riesgo con mayor frecuencia para ACV a nivel del mar fueron la hipertensión arterial, diabetes mellitus y fibrilación auricular en comparación a la altura; el nivel socioeconómico bajo, el género femenino, tener enfermedad valvular y la policitemia fueron asociados con mayor frecuencia al ACV en altura; finalmente se determinó que la hipertensión arterial es un elemento de riesgo importante para el primer episodio de ACV, tanto a nivel del mar como en altura; la diabetes y la fibrilación auricular fueron más frecuentes a nivel del mar y en altura, el nivel socioeconómico bajo, la policitemia y padecer de enfermedad valvular. Serquen (31), planteó encontrar una asociación entre la fibrilación auricular y los diversos grados de IMC en pacientes mayores de 60 años; el método de estudio fue el observacional, analítico, transversal, retrospectivo. La muestra estuvo compuesta por 214 pacientes atendidos por el consultorio externo de cardiología; se encontró mayor prevalencia en el género femenino, con una edad media de 73 años e IMC de 27. Se encontró una relación directa entre los pacientes con diversos grados de IMC, siendo estos normopeso, sobrepeso y obesidad, frente a los pacientes que fueron diagnosticados con fibrilación auricular. Córdova (32), se planteó determinar el perfil epidemiológico, clínico y terapéutico de pacientes con fibrilación atrial, el método de estudio fue el observacional, retrospectivo, transversal; tomó como población de estudio a mayores de 60 años durante su estancia, se les evaluó las historias clínicas, entraron al estudio 125 de 160, siendo separados por criterios de 23 exclusión, dentro de ellos se encontró que el 44 % fueron del sexo femenino, la edad media fue 76,8 años; las enfermedades asociadas más comunes fueron la HTA 63,2 % y la insuficiencia cardiaca 64 %, también se encontraron otras enfermedades como, el ACV isquémico 22,4 %, la DM2 con 21,6 %, ERC 21,6 %, cardiopatía isquémica 16 %, EPOC 15,2 %, e hipotiroidismo 4 %; a pesar que el 96 % tuvo un puntaje CHA2DS2-VASc mayor o igual a 2, solo el 11 % recibió un tratamiento con anticoagulación, teniendo unas tasas muy bajas de estas. Canchos (33), se planteó establecer la asociación entre los factores modificables y los episodios de accidente cerebrovascular, su estudio fue de carácter analítico y retrospectivo, su población estuvo conformada por 176 pacientes. Encontró una relación significativa entre cinco factores de riesgo, siendo estos la hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, consumo de tabaco y la obesidad en los pacientes con accidente cerebrovascular, esta relación demuestra cómo diversos factores tradicionales juegan un papel preponderante en la génesis y establecimiento de la ECV. Zavaleta (34), se enfocó en determinar la relación entre los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la fibrilación auricular como factor de riesgo de mortalidad, dicho estudio empleó un método de carácter analítico, de casos y controles, la población estuvo conformada por 225 pacientes con EPOC, siendo divididos en dos grupos, fallecidos y sobrevivientes. Zavaleta encontró una relación de mortalidad para pacientes con EPOC con aquellos pacientes que presentaban fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca congestiva. Demostró la importancia y el impacto que conlleva la interacción de ambos. Fernández (35), planteó establecer la relación entre la fibrilación auricular y factores de riesgo asociados a este, para lo cual realizó un estudio observacional, transversal, analítico de casos y controles, la muestra estuvo compuesta por 236 pacientes, 118 casos y 118 controles, revisó las historias clínicas mediante el muestreo por conveniencia; encontró que los factores de riesgo con mayor asociación fueron, la hipertensión arterial seguido por la insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria; además de encontrar una mayor asociación respecto a los pacientes con mayor edad y sexo femenino. Acevedo y Arana (36), determinaron los factores de riesgo de la fibrilación auricular de pacientes en altura, el método empleado fue observacional, analítico, de tipo casos y controles, evaluaron a una población de 140 pacientes, los cuales fueron distribuidos en dos grupos; la edad promedio de los casos para el grupo experimental fue de 73,97, y para el grupo control de 69,31; respecto a los factores de riesgo asociados, encontraron una presencia de ICC con un 52,9 % y 4,3 % en casos y controles respectivamente, respecto a la presencia de HTA fue de 52,9 % y 10 % respectivamente. Se vio que la EPID se estableció en el 25,7 % 24 casos y 8,6 % de los controles, en relación a la edad avanzada (mayor a 65 años), se observó que en casos y controles fue de 25,7 % y 8,6 % respectivamente, de esta manera se determinó que la insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, edad avanzada y EPID, son factores de riesgo para fibrilación auricular en pacientes de altura. Dávila-Hernández y Carranza-Quispe (37), desarrollaron una investigación cuyo método de estudio fue de tipo descriptivo y transversal, la muestra estuvo conformada por 203 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de fibrilación atrial y arritmia cardiaca, atendidos en los servicios de medicina interna y cardiología; determinaron que la edad promedio fue de 72 años; el 54 % fueron varones; los factores de riesgo más asociados fueron el sobrepeso en 70 %, seguido por la hipertensión arterial en 60 % y diabetes mellitus en 36 %, encontraron una relación presencia de fibrilación auricular en 4 de 1 000 pacientes, predominante en la edad avanzada y asociada a diversas comorbilidades. Quezada (38), tuvo como fin encontrar una correlación entre la prescripción de medicamentos tipo anticoagulantes y el nivel de recomendación de aquel tratamiento de acuerdo a la estratificación de riesgo tromboembólico y hemorrágico, en pacientes vistos por urgencia. El estudio fue de tipo descriptivo, correlacional, retrospectivo, se evaluaron las historias clínicas con diagnóstico de fibrilación atrial, se encontró 60 pacientes con una edad promedio de 67 años; el 50 % fue de sexo femenino y se asoció principalmente a la hipertensión arterial (66 %), además hallaron la inexistencia de una asociación entre la prescripción de anticoagulantes orales y la indicación de dicho tratamiento, de acuerdo a las recomendaciones de la sociedad europea de cardiología. 2.2. Bases Teóricas 2.2.1. Definición de la Fibrilación Auricular. La fibrilación auricular pertenece al grupo de arritmias cardiacas de característica supra ventricular, siendo esta la de mayor relevancia en el ámbito hospitalario, cuya definición electrocardiográfica se basa en oscilaciones basales de mínima amplitud (ondas f), asociadas a un ritmo irregular ventricular, estas ondas f son compatibles con una frecuencia de 300 a 600 lpm, variando en amplitud forma y tiempo; de manera más amplia, se caracteriza por la presencia de actividades desorganizadas en las aurículas, con una contracción auricular ineficiente , longitud de ciclo auricular mayor de 200 lpm, onda P no discernible, y RR variable sin patrón alguno en ausencia de bloqueo aurículo ventricular. En todos los casos la respuesta ventricular fluctúa en razón de la conducción a través del nodo aurículo ventricular, provocando un ritmo ventricular desordenado (3,13). El colegio médico de cardiología conceptualiza a la fibrilación auricular como un evento que manifiesta la presencia de múltiples mecanismos auriculares que conducen a la 25 activación eléctrica descoordinada de las aurículas, ya sea por actividad propia de estas u originada en las venas pulmonares, con un deterioro subsecuente de la función mecánica normal (1). 2.2.2. Clasificación de la Fibrilación Auricular. Las directrices de la guía “European Society of Cardiology (ESC) 2020”, sobre la clasificación de la FA, estiman la utilización de un sistema teniendo en consideración el tipo de recurrencia pudiendo ser esta (3): a. FA diagnosticada por primera vez. La fibrilación auricular sin diagnóstico previo, sin importar la duración ni la gravedad de esta arritmia (3). b. FA paroxística. Se presenta como episodios súbitos que se auto limitan, en la mayoría de los casos en 48 h o llegar hasta los 7 días, para que dicha entidad entre en esta categoría de paroxística, el fenómeno fibrilatorio debe revertir o desvanecerse dentro de los primeros 7 días de haber aparecido esta (3). c. FA persistente. Se refiere cuando el ritmo se mantiene irregular durante más de 7 días, luego puede auto limitar, en su defecto terminar por cardioversión farmacológica o eléctrica después de 7 o más días (3). d. FA persistente de larga duración. Fibrilación auricular continúa de duración igual o mayor a 1 año tras adoptar la estrategia de control del ritmo cardiaco (3). e. FA permanente. Existe un acuerdo entre médico y paciente de asumir la fibrilación auricular; por lo tanto, por definición, no se adoptan intervenciones para el control y restauración del ritmo sinusal de pacientes con fibrilación auricular permanente, mas solamente se decide manejar los síntomas producido por la frecuencia ventricular alterada. En caso de aplicarse medidas para el control del ritmo sinusal, la arritmia se reclasificaría como FA persistente de larga duración (3). Además de la clasificación previa es importante clasificar el evento según la respuesta ventricular ya que tiene vital importancia en el tratamiento e implicaciones hemodinámicas (31). a. Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta (FARVL): Frecuencia ventricular menos de 60 latidos por minuto (36). b. Fibrilación auricular con respuesta ventricular adecuada (FARVA): Frecuencia ventricular 60 a 100 latidos por minuto (36). 26 c. Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (FARVR): Frecuencia ventricular más de 100 latidos por minuto (36). 2.2.3. Epidemiologia de la Fibrilación Auricular. La fibrilación auricular ha asumido un papel fundamental como condicionante de mayor relevancia en la especialidad de cardiología, se estima que afecta del 1 al 2 % de la población, en el Perú la prevalencia es de entre 600 a 699 pacientes por cada 100 000 individuos, como estima la sociedad europea de cardiología; además de tener una gran impacto como determinante asociado a la mortalidad y en la discapacidad o dependencia, estimando su incremento como causante de ECV de origen cardioembólico, se halló que el 25 % padecen de esta enfermedad, asimismo, se considera como antecedente de riesgo, al quintuplicar su predisposición. Tras un ECV de origen embolico, el pronóstico de mortalidad es del 45 % a los dos años, 80 % a los cinco, acompañado de una predisposición del 32 % a una ECV recurrente, generando complicaciones significativas traducidos en el deterioro cognitivo funcional (1,3,17). La probabilidad de su incremento de incidencia está asociado directamente proporcional a la expectativa de vida, traducido como la prolongación de la edad, debido al conocimiento de su origen, factores que lo predisponen y presencia de nuevos tratamientos. (3). Está previsto que su presencia se duplicará en los 50 próximos años; está asociado a la expectativa de vida, es decir de la longevidad, siendo esta a los 50 años el 1 % adquirida, mayores de 85 años hasta un 15 %, evidenciado en los estudios norteamericanos y europeos. De esta manera podemos definir que la estimación de prevalencia es de 0,4 % y hasta del 2,5 % en mayores de 60 años aproximadamente, además, de depender del monitoreo de los generadores de riesgo cardiovasculares, con importante mención de la hipertensión arterial y el sobrepeso. Entre otros que se encuentran relacionados al incremento del número de pacientes que cursan con esta arritmia es la denominada mejor supervivencia a complicaciones de índole cardiovascular y a la aparición de nuevas formas de diagnóstico (17). Los distintos estudios epidemiológicos de la FA no tienen capacidad comparativa, siendo justificadas por tres principales fundamentos: 1) las características epidemiológicas de la población, su discriminación por sexo y edad; 2) la forma diagnóstica de la FA y un tercer factor situaciones, donde no hay criterio diferencial con el flutter auricular, percibiendo que ambas presentaciones son arrítmicamente clínicamente (36). Sobre la incidencia hay menos información con lo que respecta a la FA, siendo el estudio de Framingham de 1982 uno de los pioneros, ya que benefició con información al respecto, e hizo conocer una incidencia de FA crónica en una proporción de 2 a 100 pacientes 27 de mediana edad entre los 32 y 65 años que fueron seguidos durante 22 años, de los cuales 2 años fueron continuos a quienes se les realizó ECG permanentemente, además de estimar el riesgo de padecer fibrilación auricular de manera permanente en un paciente a partir de los 40 años, es el 26 % en varones y 23 % en mujeres (23). Los estudios realizados en Perú, relacionado con fibrilación auricular, se encuentra el registro SAPHIR, la relevancia clínica hallada, señala los siguientes: fibrilación auricular de frecuencia permanente en un 78 %, relacionado a un promedio de edad de 69,5 años; además que las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca (46). Se encuentran una escases en la realización de estudios y con conclusiones que no pueden ser comparadas por ausencia de similar dad entre las poblaciones variación de edad, tipos de presentación de FA, diversidad de diagnósticos. 2.2.4. Impacto de la Fibrilación Auricular. En términos clínicos, la FA se relaciona con el incremento de padecer un ataque cerebrovascular de cinco veces mayor, un aumento de 3,4 veces mayor de desarrollar falla cardiaca, y riesgo de dos veces para morir con respecto a los de ritmo sinusal sincrónico. Igualmente, estos son de mayor predisposición de generar deterioro cognitivo relacionado con micro embolias y empeorando, su capacidad cognitiva y funcional repercutiendo en la calidad de vida. Se considera que los ECV isquémicos en un 20 % están relacionados principalmente a fibrilación auricular, y en mayor prevalencia son de carácter silente. De igual forma, los ECV asociados con FA se traducen en mayor morbimortalidad y deterioro de la funcionabilidad de los que se originan de otra índole, los que padecen esta arritmia (FA) tienen tres veces mayor riesgo de ser hospitalizados frente a los de ritmo sinusal sincrónico, en una especial relación a la terapéutica y complicaciones (17,40). La FA finalmente multiplica por cinco el costo de inversión en salud frente a aquel que no la padece. La diferencia de tener resultados cercanos a la realidad es complicado por varias formas, una de ellas, el diagnóstico de episodios asintomáticos o la ausencia de una método asequible y aplicable para detectarlos. Por lo tanto, la trascendencia de la FA radica en los desenlaces que afectan en la calidad de vida y supervivencia del paciente, pudiendo ser la del internamiento hospitalario, reducción de la funcionabilidad, perdida de la función ventricular, desencadenar un ACV y hasta la muerte (36). La FA genera afección principalmente en personas ancianas, como aquellos con factores de riesgo no controlado que predisponen a esta, y debido a la carga patológica de sus consecuencias clínicas (insuficiencia cardiaca, fenómenos embólicos y falla cognitivo), resulta de ella, importantes consecuencias sociales, económicas y sanitarias; por lo que un tamizaje 28 correcto a estos grupos, permitiría identificar a muchos individuos con fibrilación auricular y prevenir las consecuencias que conlleva a futuro (2). 2.2.5. Fisiopatología de la Fibrilación Auricular. La génesis de esta patología, hasta ahora no está descubierta en toda su magnitud, pero si se sabe que es de causa multifactorial, siendo los factores gatillos los que dan su presencia como se le conoce, como son los factores de riesgo y las afecciones morfológicas, dentro de este último factor, encontramos mecanismos impulsores debido al desarrollo de focos automáticos y múltiples circuitos de reentrada que perpetúan la fibrilación auricular(3,13). Dentro de las casusas fisiopatológicas y factores que desencadenan la FA, está el envejecimiento constante, asociado a la degeneración de tejido auricular y a la alteración del sistema de conducción, asimismo, esta enfermedad está relacionada a aquellas que comparten una alteración de índole estructural, por ejemplo, enfermedad valvular, miocardiopatía, etc., los cuadros como infarto agudo de miocardio, desequilibrios metabólicos; la injuria cardiaca por pericarditis o la miopericarditis, la relación genética, los fármacos y el sistema nervioso autónomo (23). 2.2.5.1. Remodelado Atrial y Fisiología de los Canales de Iones. Los elementos extrínsecos de estrés, como la alteración estructural de los ventrículos asociada a hipertensión arterial principalmente, generan un remodelado progresivo a nivel auricular. La activación de células fibroblásticas, el aumento de tejido de tipo conectivo y el resultado de fibrosis, son los elementos desencadenadores que conllevan a la aparición de dicha arritmia (32). La remodelación cardiaca genera una discordancia eléctrica entre los haces musculares, y con ello, la alteración de la conducción local que permite la aparición del denominado fenómeno de reentrada, y por ende de esta arritmia. Este proceso de remodelado tiene una aparición lenta antes de la FA, considerando que el remodelado estructural en su mayoría es irreversible. Además, la infiltración de ateroesclerosis a nivel auricular, la injuria inflamatoria, la hipertrofia celular, la necrosis y la amiloidosis, se encuentran asociados a esta arritmia auricular (22). Los cambios en las funciones y en la estructura a nivel auricular junto a la generación de estasis sanguíneo auricular izquierdo, inducen a características protrombóticos. Por otro lado, la diversidad de cuadros de dicha arritmia auricular, incluso los breves, producen lesión del miocardio auricular y la síntesis de elementos protrombóticos en la superficie endotelial auricular, además de la activación de trombocitos y material celular inflamatorio que también optimizan un estado protrombótico general. La activación a nivel auricular y luego sistémica 29 de las vías de coagulación, podría explicar porque los cuadros de esta arritmia, conllevan a comorbilidades a largo plazo remarcando a la ECV (13,32). 2.2.5.2. Mecanismos Electrofisiológicos de la Fibrilación Auricular. La FA genera un retraso del periodo refractario atrial y del ciclo cardiaco en las primeras fases de la arritmia, causado en gran parte, a la baja regulación de la corriente de entrada del calcio y a la regulación de las corrientes de entrada de potasio; contrariamente, la presencia de cardiopatía estructural tiende a incrementar el periodo refractario auricular, esto explicaría los mecanismos que generan esta arritmia, la gran fosforilación de varios sustratos que manejan el calcio, atribuyen a liberación pulsátil de calcio y promueven dicha arritmia cardiaca (35). 2.2.5.3. Inicio Focal y Mantenimiento de la Fibrilación Auricular. El inicio focal en las venas pulmonares está asociada a FA, este mecanismo puede incluir esta actividad como la reentrada localizada. Las áreas que se activan a gran velocidad y generan esta taquiarritmia se documentó en el tipo paroxística.(43) La estructura de las venas pulmonares definen que estan diseñadas de un componente endotelial muy delgado, una capa media de músculo de tipo liso y una gruesa adventicia. En el límite aurícula-vena hay una presencia de superposición de fibras musculares, justificando el mayor grosor en la parte proximal que distal; todo lo mencionado conlleva a una conducción anisotrópica, especialmente situados en los haces musculares, desencadenando un fenómeno focal o de micro reentrada, asociado a estigmas de fibrosis, teniendo así todos los desencadenantes para iniciar la FA (23). 2.2.5.4. Mecanismo de Múltiples Ondas y Únicos Circuitos Reentrantes como Fuente de la Fibrilación Auricular. Los circuitos de onda irregular, van dividiéndose hasta fraccionarse, y originar a medida de este proceso, una dirección hacia las estructuras de tejido con fibrosis. Cada una de estas ondas después de ser fragmentada, funciona independientemente y puede cambiar su velocidad según la capacidad refractaria del tejido. Además, esta arritmia se perpetúa con múltiples circuitos denominados frente de onda con dirección aleatoria, generando reentradas y colisionando entre ellas y subdividiéndose o extinguiéndose en similares mecanismos originando una excitabilidad auricular constante (43). El único circuito reentrante, se manifiesta con la existencia de una sola fuente y estable de actividad reentrante, esta funciona como estimulación de un único foco periódico a nivel auricular con gran diversidad de frentes de onda, que se multiplican hacia diferentes regiones 30 y se caracteriza por diferentes capacidades eléctricas a través de toda la estructura auricular.(23) El automatismo dado por el impulso eléctrico originado en un foco fuera de lugar denominado foco ectópico, se propaga nivel auricular con entretiempos heterogéneos de recuperación, estos impulsos se caracterizan por ser continuos y de alta frecuencia, la despolarización auricular tiene una relación uno con uno, hasta los periodos críticos, cuando se sobrepasa esta frecuencia, es decir, toda la aurícula no tiene capacidad de despolarizarse, se da inicio a la conducción de tipo fibrilatoria causado por la diversidad de periodos refractarios en el tejido y las barreras anatómicas auriculares, esto se caracterizan por la activación de variedades de longitud de ciclo, por ser mayores que el ciclo del disparador, y por el bloqueo de la conducción que fragmenta el impulso (35). 2.2.5.5. Genética. La relevancia de los factores genéticos como causa de esta arritmia no es tan bien conocido ya que en la mayoría se sobrepone a algún factor causal de fibrilación auricular, como puede ser la edad, el sexo o alguna comorbilidad como la hipertensión, diabetes, cardiopatía estructural o clínica relacionada; Sin embargo, en los últimos años se han encontrado diversas mutaciones responsables del trastorno del ritmo sinusal sincrónico (43,13). La predisposición genética con esta arritmia, hasta un tercio, están relacionados con variantes a este nivel, y conllevan un riesgo bajo, se considera 14 tipos de variantes, generalmente polimorfismos a nivel nucleótido, estos aumentarían el riesgo de su frecuencia, siendo las más importantes y se encentran en el cromosoma 4q25 del factor de transcripción 2 homeodominio (Pitx2) en el cromosoma 4q25. Esta se relaciona a riesgo, siete veces más de adquirir esta arritmia. Algunas de estas variantes son relacionadas con cuadros de STROKE cardioembólico, debido a un expresión silente de esta arritmia (35). El primer gen identificado y reportado como causa de fibrilación atrial en una familia donde persistía esta arritmia, fue relacionado con la mutación localizado en el cromosoma 11p15.5 del gen KCNQ1, cuya función es el de codificar la subunidad alfa del canal cardiaco IKs (corriente del canal de potasio de repolarización lenta) autora de la repolarización lenta asociada a la corriente del canal de potasio, en este caso mencionado el gen generaba un aumento de su función a nivel del canal generando una reducción del potencial de acción y del periodo refractario a nivel celular atrial (32). 2.2.6. Clínica y Diagnostico de la Fibrilación Auricular. La clínica mayoritaria de presentación es de característica asintomática, siendo los pacientes sintomáticos los que tienen un cuadro que repercuten sobre la calidad de vida, 31 llegando incluso a ser incapacitantes, estos síntomas incluyen cuadros de palpitación, disnea, dolor torácico, percepción del pulso irregular, sincopes, como también trastornos trombóticos (35,3) La FA es un diagnostico a considerar en el descarte de pacientes con cuadro sugestivo a esta arritmia, y requiere la monitorización del ritmo mediante la utilización del electrocardiograma, cuyo patrón especifico de registro son los intervalos R-R irregulares y la no definición de ondas P (17). Esta arritmia es diagnosticada utilizando el electrocardiograma, especialmente en el uso intrahospitalario y en el diagnostico ambulatorio con en el empleo del monitor Holter 24h que puede ampliarse de 2 a 4 semanas, con un monitor de episodios o por telemetría ambulatoria, donde 30 s con el patrón antes mencionado, se considera diagnóstico; una buena anamnesis junto con la adecuada monitorización, debe ayudar a catalogar la fibrilación auricular, además, los diversos exámenes auxiliares ayudarían a averiguar factores y/o comorbilidades desencadenantes de este fenómeno; un ecocardiograma es idóneo para evaluar tanto la estructura como la función cardiaca (1,13) 2.2.7. Factores de Riesgo Modificables y no Modificables de la Fibrilación Auricular. La génesis y perpetuación de la fibrilación atrial se encuentran asociados, intervienen factores como los riesgos modificables, y no intervenibles como los no modificables, estos repercuten en el desenvolvimiento de su génesis patológica, desarrollando alteraciones en la formación del impulso eléctrico y su conducción; estas condiciones se asocian con dicha arritmia como las enfermedades de origen cardiaco y entidades extra cardiacas como las enfermedades endocrinológicas, respiratorias y metabólicas, estas recurren a complicaciones que predisponen a la presencia de fibrilación atrial. La detección de las enfermedades anteriormente mencionadas son un paso trascendental para el reconocimiento de la FA y su carga predisponente. Conocer estos factores de riesgo y su respectivo tratamiento es fundamental e importante para la sobrevida (42,17) Por lo descrito anteriormente, existen elementos de riesgo no modificables y modificables que inciden como desencadenantes de la FA, siendo los no modificables aquellos rasgos propios del individuo que lo acompañan desde el nacimiento como repercusiones hereditarias, teniendo como ejemplo la edad, el género, etnia, factores genéticos hereditarios entre otros, por lo que se podría decir que dichos determinantes de riesgo no modificables son inherentes de cada persona que no es posible revertirlo o eliminarlos; respecto a los determinantes de riesgo modificables, se caracterizan por ser todos aquellos factores de riesgo 32 que tienen la condición de ser corregidos o eliminados por medio del cambio del estilo de vida (26). 2.2.7.1. Factores de Riesgo no Modificables. a. Edad. La presencia de la fibrilación auricular tiene una relación directa según progrese la edad, presentándose desde los 40 a los50 años en un 0,5 %, hasta un 15 % los de 80 años. Debido al avance de la edad, se incrementa la fibrosis a nivel auricular; además, la reducción de la masa muscular auricular conlleva a una disminución de conectividad celular, que progresivamente generan trastornos electrofisiológicos, aumentando los periodos refractarios con un alargamiento de los periodos de conducción; esto genera una alteración a nivel del impulso eléctrico auricular con un decreciente potencial de acción atrial asociada a apoptosis celular, los cuales suman a la aparición y perpetuación de la arritmia auricular.(23) b. Sexo. Diversos estudios realizados indican una mayor relación con el sexo femenino, además de encontrar una asociación entre los síntomas, son más severos en el sexo femenino que el masculino (26). c. Factor hereditario. Así como hay diversos patologías cardiacas asociadas a alteraciones genéticas y por ende ser heredables, la fibrilación auricular, de igual manera, implica un fondo genético, por lo que algunos genes se verían implicados en el desarrollo de la arritmia auricular (37). 2.2.7.2. Factores de Riesgo Modificables. a. Cardiopatía Hipertensiva (HTA). La HTA es un determinante de riesgo de probabilidad de ECV en pacientes con FA, principalmente si esta no se encuentra controlada, ya que aumenta el riesgo de cuadros de ECV, y por ende, de complicaciones hemorrágicas, generando una fibrilación recurrente, además de inhibir el sistema renina angiotensina aldosterona, el cual evita la alteración estructural y los cuadros recurrentes de fibrilación auricular (17). La FA es 1,8 veces más frecuente en los pacientes con HTA, y su sola presencia aumenta en un 1,42 veces el riesgo de sufrir esta taquiarritmia en la población general. También se ha señalado que por cada 20 mmHg que sume a la tensión promedio normal, suma la probabilidad de desarrollar esta arritmia en 1,26 veces; a pesar de ser un valor mínimo, la prevalencia de HTA en la comunidad se encuentra asociada como mayor causa subyacente, 33 por lo que un buen monitoreo y control de la PA, es importante dentro del seguimiento de los fibriladores (23). b. Enfermedad Coronaria Obstructiva Crónica(ECOC). La enfermedad coronaria no es relevante como causa de fibrilación auricular a menos que esta sea una complicación de un cuadro de IMA por isquemia auricular o ICC por dilatación auricular, siendo la FA transitoria la presentación más frecuente en este caso (35). c. El Infarto Agudo de Miocardio (IMA). El IMA se asocia a la fibrilación de un 6 al 10 % del total, a causa de la isquemia de localización auricular o dilatación de esta, asociada a insuficiencia cardiaca, la fibrilación en estos casos suele ser pasajera, debido a la isquemia que sufre la estructura de la aurícula, que se manifiesta dentro de las primeras 24 horas del infarto, además de que en estos casos la FA se asocia con mayor mortalidad, debido a que se expresa en el IMA muchos casos (17). d. La Insuficiencia Cardiaca (IC). La IC se encuentra asociada a la FA y estas comparten factores similares predisponentes además de un factor de riesgo y fisiopatología similar, estas si se presentan concomitantemente, pueden ser causa la una de la otra o exacerbarse mutuamente, siendo la alteración estructural como la remodelación cardiaca, activación de la regulación neurohormonal, los principales causantes de la afección del ventrículo izquierdo, especialmente definido en una mala función de este, causando una frecuencia cardiaca desvariada, en conclusión la concomitancia de estas dos enfermedades ya sea en un FEVI conservado o un FEVI reducido, pronostican un peor escenario, considerando también su asociación a una mayor mortalidad (17). e. Las Enfermedades Valvulares. Las valvulopatías cardiacas son consideradas como factor de asociación independiente respecto al cuadro de fibrilación auricular, estas están consideradas con el aumento de riesgo del ente tromboembólico, incrementando la posibilidad de ECV dentro de los pacientes con dicha arritmia, al igual que la IC, estas concomitantemente generan un cuadro más larvado, siendo divididas clínicamente como fibrilación auricular valvular, sirviendo de causa reumática (estenosis mitral) y la no valvular que es de causa aparte (35). f. Sobrepeso y Obesidad (Índice de Masa Corporal [IMC]). La obesidad definiéndose en el IMC, está asociada a la FA de acuerdo al incremento progresivo de esta fórmula, comprendiendo un riesgo de FA de 1,6 y 1,4 veces más en mujeres y hombres respectivamente, ya que los pacientes con mayor incremento de IMC están asociados a mayor disfunción ventricular izquierda e incremento de la actividad simpática 34 acompañada de ateroesclerosis a nivel auricular, la obesidad es un riesgo de ECV, así como la tromboembolia e incremento de mortalidad especialmente en aquellos que tienen fibrilación auricular (26,31). g. La Diabetes Mellitus (DM). La DM tiene una relación coexistente con la FA ya que comparten diversos factores de riesgo, siendo los pacientes crónicos los implicados en generar con más frecuencia cuadros de tromboembolia, además de presentar un relativo riesgo en el 10 % de varones, y 50 % de mujeres de manifestar dicha enfermedad (23). h. La Enfermedad Renal Crónica (ERC). La ERC es riesgo de incremento de padecer dicha arritmia, asociado al índice de filtrado glomerular (IFG), que es de 30 a 59 ml/min/1,73 m2, se plantea un riesgo de 32 % mayor a diferencia de una función renal normal (26). La FA cobra una gran presencia y relevancia en pacientes usuarios de hemodiálisis, que a comparación de la población general, esta interacción condiciona una alta mortalidad y causante de fenómenos tromboembólicos (35). i. Síndrome de Apnea-Hipo apnea del sueño (SAHOS). Uno de los múltiples mecanismos que contribuyen a la FA por SAHOS son: la alteración del sistema autónomo, los grados de hipoxia, asociación con hipercapnia y la inflamación, estos generan cambios de las presiones intratoraccicas y la activación vagal, causando una reducción del potencial de acción. y por ende, la inducción de la fibrilación (20). Los factores de riesgo controlados, considerando su adecuado tratamiento y manejo, pueden reducir la recurrencia de FA. Se hacen mención a diferentes estudios que las arritmias tienen una cercana relación con los pacientes que tienen SAHOS, y que esta frecuencia es directamente proporcional a la gravedad del SAHOS (35). j. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Los pacientes que padecen de EPOC, se asocian clínicamente con taquicardia auricular, siendo un diferencial con la fibrilación, utilizando el EKG como medio de identificación. El tratamiento que se emplea para la disminución del broncoespasmo en el EPOC son las teofilinas y los agonistas beta adrenérgicos, pudiendo exacerbar la fibrilación y dificultar el monitoreo de la frecuencia ventricular (36). k. El consumo de Alcohol. El consumo excesivo de alcohol ocasiona una fibrilación en pacientes sanos, a pesar de no presentar factores predisponentes; no hay una correlación clara, pero se puede asociar a 35 una liberación de epinefrina y norepinefrina, incremento elevado de ácidos grasos o la presencia de acetaldehído en el alcohol puede ocasionar un retraso de la conducción; a este conjunto de hechos se le ha catalogado como el síndrome del Corazón en Vacaciones, característico en gente mayor de 30 años, posterior a la gran ingesta de alcohol (35). Por otro lado, la miocardiopatía dilatada, se asocia al consumo crónico de alcohol, predisponiendo a la presencia de una fibrilación auricular (20). Concluye que es un claro riesgo para sufrir fibrilación, siendo indiferente al antecedente de miocardiopatía alcohólica (35). l. Tabaquismo. El tabaco cuyo principal contenido es la nicotina, está asociada a la exacerbación de la fibrilación auricular, siendo esta una causa de recurrencia de esta arritmia, además de incrementar los padecimientos cardiovasculares y no cardiovasculares, su exclusión en el consumo permite evitar las complicaciones, ya sea en los pacientes fibriladores y no fibriladores (17). Además se ha comprobado en el estudio ARIC, que los pacientes consumidores de tabaco duplican su riesgo de desencadenar una fibrilación auricular que aquellos que no fuman; adicionalmente se pudo demostrar que a mayor consumo de cigarrillos, el riesgo de desencadenar fibrilación auricular incrementa de manera directa, sin discriminar raza o género (35). De todas las enfermedades mencionadas, las comorbilidades que más determinan la presencia de fibrilación son: la hipertensión arterial, los cuadros de isquemia miocárdica, la enfermedad valvular, y enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus. 2.2.8. Fibrilación Auricular y Fenómenos Cardioembólicos. La fibrilación auricular por si misma, duplica la mortalidad por cualquier causa en mujeres, y 1,5 en hombres; respecto a su relación a los ACV isquémicos, la presencia de fibrilación atrial, contempla un riesgo de cinco veces la probabilidad de desencadenar accidente cerebrovascular isquémico a comparación de otros, una peculiaridad de las enfermedades cerebrovasculares perpetuadas por fibrilación auricular, son las grandes probabilidades de dejar a los pacientes con un cierto grado de discapacidad, llegando a ser fatales (25,38). Un fenómeno cardioembólico, es aquel que se desarrolla como complicación de la obstrucción de un vaso arterial por material embolico proveniente del corazón, siendo del territorio arterial con mayor frecuencia y repercusión a largo plazo las del cerebro, desarrollando de esta manera las denominadas enfermedades cerebrovasculares de carácter 36 isquémico, a las cuales se les atribuye estrecha relación, y la mayoría de veces como sinónimo de fenómeno cardioembólico, puesto que la mayoría de episodios desencadena accidentes cerebrovasculares (17,40). Dicho fenómeno como antes descrito, se inicia a partir de las cavidades cardiacas a partir de la formación de trombos, cuya génesis se da por diversas variables, integrándose las más importantes dentro de la “triada de Virchow”, es decir la coagulación sanguínea, elementos estructurales y reducción de la circulación, todo ellos presentes en pacientes con fibrilación auricular; debido a que se presenta una mala contracción, fomenta la estasis sanguínea, un estado protrombótico y la alteración de la función endotelial, cuyo evento se contempla con mayor frecuencia en cavidades cardiacas pequeñas, siendo más preciso en la orejuela izquierda, debido a que en las aurículas, la sangre cursa con mayor turbulencia y un flujo más lento, lo que propicia la formación de trombos cardiacos. Diversos factores trombogénicos, distintos a la propia naturaleza de la anatomía auricular izquierda, específicamente la orejuela de los fibriladores, propician la formación de trombos, como la arterioesclerosis, enfermedades valvulares concomitantes entre otros (17,24). El desprendimiento de un trombo cardiaco hacia otro territorio arterial, se traduce como la génesis de un embolo; posteriormente a la liberación de un embolo, este se desplaza por el torrente sanguíneo hasta ocluir una arteria. Dichos émbolos provenientes del corazón tienden a enclavarse en bifurcaciones arteriales y zonas con diámetro de luz reducido, siendo las ubicaciones con mayor recurrencia vasos de la cerebral media, tronco superior e inferior, debido a que en aquel territorio, se concentra un elevado flujo sanguíneo y una facilidad a acceder a estos vasos sanguíneos. Existe una tendencia en que los trombos de mayor tamaño, provienen de la estructura auricular izquierda en los fibrilantes, cuya repercusión se puede traducir en un infarto hemisférico masivo (15,17). 2.2.9. Enfermedad Cerebrovascular (ECV). La enfermedad cerebrovascular, es una condición patológica que se define fisiopatológicamente como la disfunción de una parte de la histología cerebral, cuya causa es una discordancia entre el aporte y la demanda de la necesidad de oxígeno y otros importantes substratos, siendo una de las condiciones, la causa hemorrágica, se clasifica por el tiempo en cuadro agudo o crónico, por el tipo en isquémico o hemorrágico, un ACV alberga un déficit focal neurológico por falla vascular de inicio súbito, que puede perdurar por más de 24 h sea cual fuere el tipo (18). La fibrilación auricular está asociada a diversas complicaciones, siendo el ACV uno de los más adversos, esta arritmia es asociada a los factores de riesgo de trombo embolismo, la terapéutica a través de la anticoagulación precoz, es de gran importancia para prevenir esta 37 complicación, lamentablemente la FA no es muy trascendental en la clínica médica, ya que en frecuencia, esta es de característica asintomática o levemente sintomática, por ello las formas de identificar esta arritmia es de gran interés como método de prevención y de degeneración de la calidad de vida por los cuadros asociados a ACV (14). 2.2.10. Factores de Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular. Los riesgos asociados de ECV están definidos como cualquier característica o rasgo, al cual un individuo se encuentra expuesto, generando un incremento de posibilidad de contraer una injuria o enfermedad, los riesgos modificables tienen mayor prevalencia en el adulto joven, siendo los de mayor frecuencia e incremento en su incidencia, la tensión arterial elevada, estados elevados de colesterol, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad y predisposición al sedentarismo (14). Es de esta manera que dentro de los factores que intervienen en la producción de injuria cerebrovasculares, encontramos los modificables o también denominados como tradicionales, donde dependiendo de la edad del paciente, puede existir predominancia entre un factor y otro, como la presencia de comorbilidades marcan una mayor presencia en adultos y este se incrementa con la edad; por otra parte, el consumo de ciertas sustancias como el alcohol, cigarro, uso de drogas, como modificaciones del estilo de vida, marcan una mayor presencia en los denominados adultos jóvenes, por lo que el cambio y control de dichos factores potencialmente modificables por medio de una adecuada prevención primaria, juegan un rol de gran importancia para detener el desarrollo de estas enfermedades cerebrovasculares (33). 2.2.11. Escala de Predictor de Riesgo CHA2DS2-VASc. El riesgo tromboembólico causado por una diversidad de factores, especialmente en pacientes con FA, el conocimiento y uso combinado de estos desencadenantes de riesgo, han sido importantes para incluir y crear escalas de estratificación, con el motivo de predecir la posibilidad de tromboembolia e identificación de pacientes que necesiten tratamiento anticoagulante, la escala CHADS2 (falla cardiaca, tensión arterial alta, edad, diabetes mellitus, STROKE) es la más sencilla y se utiliza en la práctica clínica para guiar una adecuada terapia antitrombótica, esta fue validada, diseñada y propuesta en el 2001, los estudios que la respaldan son el AFI y SPAF, esta escala permite dar un valor de 1 punto si padece de falla cardiaca, tensión arterial alta, diabetes mellitus o edad promedio mayor e igual a 75 años, y una puntuación de 2 si hay un antecedente de STROKE, esto en conjunto permite clasificar la posibilidad artificial de presencia trombótico baja CHADS2 en 0 puntos, moderado CHADS2 1 punto y alto CHADS2, 2 puntos, esta escala se centra en la predicción y clasificación de alto riesgo, no obstante, queda un grupo de riesgo moderado que equivale al 60 % y una puntuación 38 de riesgo bajo, el cual no tiene la capacidad de identificación de pacientes de probabilidad trombótico bajo, considerando que anualmente la posibilidad trombótica es más del 3,2 %, esta escala además no incluye aún más factores predisponentes importantes que permiten la aparición de estos cuadros, causa por el cual el 2009, el equipo de Birmingham dio a conocer el equivalente mejorado, y hoy utilizado como escala nueva de riesgo CHA2DS2 VASc, cuyo sustento se basa en la población del Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation (38). La estratificación CHA2DS2-VASc agrega los siguientes determinantes de riesgo a la escala anterior, considerando la relevancia de la edad, da una valoración de 2 puntos a los pacientes con FA y que sean mayores de 75 años, y el valor de 1 punto, si tienen de 65 a 74 años; la presencia de la patología vascular (IMA, EAP, Placa aortica complicada) se puntúa como 1, además de considerar 1 punto si el género es femenino (no incluye puntuación si solo se considera como único factor predisponente), la escala CHA2DS2-VASc evidenció superioridad ante la escala inicial mencionada (CHADS2), especialmente en la identificación de riesgo tromboembólico bajo, ya que se centra en aquellos pacientes que no se benefician del inicio del tratamiento con anticoagulantes. La validación del estudio CHA2DS2 VASC en 4 670 pacientes, generó una reclasificación a los pacientes con puntuación 1 de la escala CHADS2, un 26 % de esta población tenía un puntaje CHA2DS2-VASC 1, teniendo un tasa anual de riesgo 0,9 % de STROKE, y se volvió a clasificar al 74 % de los pacientes con CHADS2 1 punto, con un puntaje CHA2DS2 VASc ≥ 2 con un tasa anual de riesgo del 2,1 % de STROKE o cuadros de embolia (22,39). La guía europea 2012, la americana AHA/ACC 2014 y NICE, dan el visto bueno para el uso de la estratificación CHA2DS2-VASc como predictor de probabilidad cardioembólica de los pacientes con la comorbilidad de la fibrilación auricular de tipo no valvular, recomendando la medicación con anticoagulantes orales a los pacientes con CHA2DS2-VASc mayor o igual a 2, y en los pacientes con CHA2DS2-VASc 1, se tiene en consideración un balance riesgo beneficio con respecto a la anticoagulación oral, para los pacientes con puntaje CHA2DS2-VASc 0, se encuentran considerados como bajo riesgo verdadero, no está recomendada la medicación con anticoagulante (39). En los últimos años se ha propuesto y elaborado una estratificación de riesgo nuevo denominada escala ATRIA, validada por Singer y colaboradores, derivada de la cohorte ATRIA, esta escala considera valores laboratoriales (proteinuria, filtrado glomerular) y clínicos, pudiendo no ser aplicada en centros de salud sin acceso a dichos análisis (27). Fue dada inicialmente por Van den Ham y colaboradores, la escala ATRIA identifica con mayor precisión a los pacientes con riesgo bajo de la estratificación CHA2DS2-VASc, últimamente tres estudios de cohorte de España, Taiwán y Dinamarca respaldan y demuestran 39 que CHA2DS2-VASc es indudablemente superior a la estratificación ATRIA en lo que respecta a la identificación de pacientes de riesgo bajo, considera un mayor poder predictivo a la posibilidad de cuadros trombogénicos, tanto en los pacientes con terapia anticoagulante o no, de igual manera en una revisión sistemática realizada por Zhu en el 2016, demuestra una capacidad similar predictiva para eventos tromboembólicos entre ambas escalas, es por ello que ATRIA debido a su alta complejidad de uso y no demostrar una superioridad para la identificación del bajo riesgo a comparación de la estratificación CHA2DS2-VASc, no está recomendado en los pacientes con FA no valvular como evaluación de riesgo temprano (27). La utilización de la estratificación CHA2DS2-VASc es imprescindible para hallar una prevalencia de desarrollo de ictus isquémicos con origen tromboembólico en la aurícula izquierda, comprobando una directa relación entre estas. Sin embargo, una puntuación baja no comprueba ni garantiza la ausencia de génesis de coágulos, y debido a su accesibilidad y uso práctico, es la escala más aplicada en nuestro país (39). 2.3. Definición de Términos Básicos 2.3.1. Calidad de Vida. Involucra todas aquellas características que se relacionan íntimamente en el desarrollo adecuado de una persona (1). 2.3.2. Comorbilidades. Se refiere a la presencia de uno o más trastornos secundarios que acompañan al trastorno principal con la capacidad de mermar la salud del individuo (2). 2.3.3. Deterioro Cognitivo. Entidad nosológica que afecta al individuo a nivel cognitivo (memoria, atención, juicio, otros) (14). 2.3.4. Embolia. Desprendimiento de un fragmento de coagulo que se dirige a otro territorio arterial del que se originó, produciendo una obstrucción en la corriente sanguínea (14). 2.3.5. Enfermedad Cerebrovascular (ECV). Enfermedad con afección cognitiva que se produce por una hipoperfusión del parénquima cerebral o de otra índole (33). 40 2.3.6. Escala CHA2DS2-VASc. Es una escala de riesgo tromboembólico donde el acrónimo está conformado por las primeras letras de las comorbilidades que se evalúan en ella (Congestive heart, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke – Vascular desease, Age, Sex) (39). 2.3.7. Factor de riesgo Modificable. Se describen de esa manera a aquellas características extrínsecas que va adoptando el individuo, las cuales pueden ser corregidos o eliminados mediante un adecuado estilo de vida (17). 2.3.8. Factor de Riesgo No Modificable. Se describen de esa manera a aquellas características intrínsecas propias del individuo que es imposible eliminarlas o revertirlas (26). 2.3.9. Factores de Riesgo. Todas aquellas características intrínsecas y extrínsecas que predisponen a una situación determinada (3). 2.3.10. Falla Cardiaca. Alteración del funcionamiento normal del corazón, donde el trabajo cardiaco es insuficiente para compensar las necesidades del organismo contrayendo diversas alteraciones circulatorias (17). 2.3.11. Fenómeno Cardioembólico. Denominado así a cualquier evento embolico, de origen cardiaco con repercusión a otros órganos o irrigación arterial distante (23). 2.3.12. Fibrilación Auricular (FA). Es una arritmia cardiaca que producto de distintos focos ectópicos produce contracción descoordinada y desorganizada del corazón (3). 2.3.13. Infra Diagnosticado. Se refiere a aquella situación en la que un paciente no ha sido diagnosticado adecuadamente, ya sea por la sensibilidad o especificidad de una técnica (2). 2.3.14. Micro Embolia Cerebral. Embolia microscópica que al ubicarse en vasos intracraneales desencadena una disminución del flujo sanguíneo (14). 41 2.3.15. Morbimortalidad. Muerte causada por una enfermedad determinada (2). 2.3.16. Ritmo Sinusal. Descripción de los latidos cardiacos a un ritmo sincrónico fisiológico (13). 42 Capítulo III Hipótesis y Variables 3.1. Hipótesis 3.1.1. Hipótesis General. Existe una relación significativa entre los factores de riesgo modificables como no modificables de los pacientes con fibrilación auricular con la valoración de riesgo mediante la escala CHA2DS2-VASc y los fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022. 3.1.2. Hipótesis Especificas. 1. Existe una relación significativa entre los factores de riesgo no modificables de la fibrilación auricular y los factores predictores de riesgo cardioembólicos de la escala CHA2DS2-VASc en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022. 2. Existe una relación significativa entre los factores de riesgo no modificables de la fibrilación auricular y los fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022. 3. Existe una relación significativa entre los factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular y los factores predictores de riesgo cardioembólicos de la escala CHA2DS2-VASc en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022. 4. Existe una relación significativa entre los factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular y los fenómenos cardioembólicos en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de la ciudad de Lima en el periodo 2019 - 2022. 3.2. Variables de la Investigación. 3.2.1. Variable 1. Factores de Riesgo de la Fibrilación Auricular. Es toda característica, condición o comportamiento detectable en una persona, asociada a incrementar la probabilidad de desarrollar o padecer una patología como la fibrilación auricular. 43 A. Dimensión 1. Factores de riesgo no modificables de la fibrilación auricular. a. Subdimensiónes.  Edad. (<65 años / 65-74 años / ≥75 años).  Sexo (Femenino/Masculino). B. Dimensión 02. Factores de riesgo modificables de la fibrilación auricular. a. Subdimensiónes.  Historia de insuficiencia cardiaca (ICC): (SI/NO).  Enfermedad coronaria crónica (ECOC): (SI/NO).  Enfermedad Valvular (Enfermedad Valvular): (SI/NO).  Enfermedad arterial periférica (EAP): (SI/NO).  Hipertensión arterial (HTA) : (SI/NO).  Diabetes mellitus (DM): (SI/NO).  Enfermedad renal crónica (ERC) : (SI/NO).  Sobrepeso: (SI/NO).  Tabaco: (SI/NO).  Alcohol: (SI/NO).  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) : (SI/NO).  Apnea obstructiva del sueño (SAOS) : (SI/NO). 3.2.2. Variable 02: Factores Predictores del Fenómeno Cardioembólico. Toda comorbilidad con propiedad de incrementar el riesgo de desencadenar un evento embolico que parte del corazón, con repercusión sistémica de carácter obstructivo a otros territorios arteriales del cuerpo. A. Dimensión 01. Fenómeno cardioembólico.  Subdimensión: Enfermedad cerebrovascular (ECV) : (SI/NO). B. Dimensión 02. Factores predictores de riesgo cardioembólico. a. Subdimensión:  Escala CHA2DS2-VASc.  (Puntaje: ≥2, Puntaje: 1, Puntaje: 0). 44 3.3. Matriz de Operacionalización de Variables Variables Definición conceptual Definición operacional Dimensiones Subdimensiones Operacionalización Indicadores Escala de medición Tipo de variable Factores de riesgo de la fibrilación auricular. Es toda característica, condición o comportamiento detectable de una persona, asociada a incrementar la probabilidad de desarrollar o padecer una patología como la fibrilación auricular. Toda característica ya sea propia del individuo desde el nacimiento o que haya adquirido a lo largo de su vida que contribuya al desarrollo de fibrilación auricular, descritas en la guía de práctica clínica de la ESC 2020. Factores de riesgo no modificables Edad Años cumplidos: <65 / 65-74 / ≥75años Ordinal Categórica Sexo Características biológicas femeninas o masculinas Nominal Factores de riesgo modificables ICC Presencia o no de Historia de ICC Nominal ECOC Presencia o no de ECOC Nominal IMA Presencia o no de IMA Nominal Enf. Valvular Presencia o no de Enf Valvular Nominal Enf. Vascular Presencia o no de Enf Vascular N