Escuela de Posgrado MAESTRÍA EN GERENCIA PÚBLICA Tesis Reembolsos de gastos médicos y reclamaciones por entrega de medicamentos a los asegurados de SaludPol, 2022 Evelyn Carola Castro Gamarra Para optar el Grado Académico de Maestro en Gerencia Pública Huancayo, 2025 Esta obra está bajo una Licencia "Creative Commons Atribución 4.0 Internacional" . INFORME DE CONFORMIDAD DE ORIGINALIDAD DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN A : Mg. JAIME SOBRADOS TAPIA Director Académico de la Escuela de Posgrado DE : Mg. EDGAR DELGADO ORTEGA Asesor del Trabajo de Investigación ASUNTO : Remito resultado de evaluación de originalidad de Trabajo de Investigación FECHA : 22 de abril del 2025 Con sumo agrado me dirijo a vuestro despacho para saludarlo y en vista de haber sido designado Asesor del Trabajo de Investigación titulado “REEMBOLSOS DE GASTOS MÉDICOS Y LAS RECLAMACIONES A LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS A LOS ASEGURADOS DE SALUDPOL - 2022”, perteneciente a Bach. EVELYN CAROLA CASTRO GAMARRA, de la MAESTRÍA EN GERENCIA PÚBLICA; se procedió con el análisis del documento mediante la herramienta “Turnitin” y se realizó la verificación completa de las coincidencias resaltadas por el software, cuyo resultado es 19 % de similitud (informe adjunto) sin encontrarse hallazgos relacionados con plagio. Se utilizaron los siguientes filtros: SÍ X NO SÍ X NO ● Filtro de exclusión de bibliografía ● Filtro de exclusión de grupos de palabras menores (Máximo nº de palabras excluidas: < 10) ● Exclusión de fuente por trabajo anterior del mismo estudiante SÍ X NO En consecuencia, se determina que el trabajo de investigación constituye un documento original al presentar similitud de otros autores (citas) por debajo del porcentaje establecido por la Universidad. Recae toda responsabilidad del contenido de la tesis sobre el autor y asesor, en concordancia a los principios de legalidad, presunción de veracidad y simplicidad, expresados en el Reglamento del Registro Nacional de Trabajos de Investigación para optar grados académicos y títulos profesionales – RENATI y en la Directiva 003-2016- R/UC. Esperando la atención a la presente, me despido sin otro particular y sea propicia la ocasión para renovar las muestras de mi especial consideración. Atentamente, ____________________________________ Mg. EDGAR DELGADO ORTEGA DNI. N° 29416429 19% INDICE DE SIMILITUD 18% FUENTES DE INTERNET 5% PUBLICACIONES 10% TRABAJOS DEL ESTUDIANTE 1 3% 2 2% 3 1% 4 1% 5 1% 6 1% 7 <1% 8 <1% REEMBOLSOS DE GASTOS MÉDICOS Y LAS RECLAMACIONES A LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS A LOS ASEGURADOS DE SALUDPOL - 2022 INFORME DE ORIGINALIDAD FUENTES PRIMARIAS repositorio.continental.edu.pe Fuente de Internet hdl.handle.net Fuente de Internet cdn.www.gob.pe Fuente de Internet renati.sunedu.gob.pe Fuente de Internet Submitted to Universidad Continental Trabajo del estudiante repositorio.ucv.edu.pe Fuente de Internet repositorio.udh.edu.pe Fuente de Internet repositorio.unid.edu.pe Fuente de Internet 9 <1% 10 <1% 11 <1% 12 <1% 13 <1% 14 <1% 15 <1% 16 <1% 17 <1% 18 <1% 19 <1% Submitted to uncedu Trabajo del estudiante repositorio.uancv.edu.pe Fuente de Internet Submitted to Universidad de San Martín de Porres Trabajo del estudiante www.coursehero.com Fuente de Internet Submitted to Universidad Wiener Trabajo del estudiante www.carbonell-law.org Fuente de Internet Submitted to Universidad de Guayaquil Trabajo del estudiante repositorio.unac.edu.pe Fuente de Internet www.rilco.org Fuente de Internet Submitted to Universidad Tecnica De Ambato- Direccion de Investigacion y Desarrollo , DIDE Trabajo del estudiante repositorio.ups.edu.pe Fuente de Internet 20 <1% 21 <1% 22 <1% 23 <1% 24 <1% 25 <1% 26 <1% 27 <1% 28 <1% 29 <1% 30 <1% 31 <1% repositorio.uns.edu.pe Fuente de Internet www.slideshare.net Fuente de Internet revistas.urp.edu.pe Fuente de Internet upc.aws.openrepository.com Fuente de Internet repositorioacademico.upc.edu.pe Fuente de Internet repositorio.uladech.edu.pe Fuente de Internet repositorio.unu.edu.pe Fuente de Internet intra.uigv.edu.pe Fuente de Internet repositorio.unsaac.edu.pe Fuente de Internet core.ac.uk Fuente de Internet www.researchgate.net Fuente de Internet Edverd Nilton Arias Valenzuela, Fredi Gutiérrez Martínez, John Fredy Rojas Bujaico, 32 <1% 33 <1% 34 <1% 35 <1% 36 <1% 37 <1% 38 <1% 39 <1% Luis Enrique Pacheco Moscoso et al. "Modelo de Gobierno Digital: Un análisis comparativo de su impacto para creación de valor público en paieses en desarrollo", ACVENISPROH Académico, 2023 Publicación Submitted to consultoriadeserviciosformativos Trabajo del estudiante www.medwave.cl Fuente de Internet Raúl Allard Soto. 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"Las reclamaciones de los usuarios externos en un centro pediátrico de referencia nacional en Lima, Perú", Anales de la Facultad de Medicina, 2014 Publicación Submitted to Universidad Ricardo Palma Trabajo del estudiante ciencialatina.org Fuente de Internet moam.info Fuente de Internet ricardoayalagordillo.wordpress.com Fuente de Internet voice.ba Fuente de Internet 70 <1% 71 <1% 72 <1% 73 <1% 74 <1% 75 <1% 76 <1% 77 <1% 78 <1% 79 <1% 80 <1% 81 <1% www.buenosaires.gov.ar Fuente de Internet www.infobae.com Fuente de Internet www.justiciaviva.org.pe Fuente de Internet www.mindmeister.com Fuente de Internet Submitted to Universidad EAN Trabajo del estudiante es.slideshare.net Fuente de Internet inba.info Fuente de Internet pesquisa.teste.bvsalud.org Fuente de Internet prezi.com Fuente de Internet repositorio.unapiquitos.edu.pe Fuente de Internet repositorio.utelesup.edu.pe Fuente de Internet revista.religacion.com Fuente de Internet 82 <1% 83 <1% 84 <1% 85 <1% 86 <1% 87 <1% 88 <1% 89 <1% Excluir citas Apagado Excluir bibliografía Activo Excluir coincidencias < 10 words sgp.pcm.gob.pe Fuente de Internet tesis.pucp.edu.pe Fuente de Internet www.acafremin.org Fuente de Internet www.essalud.gob.pe Fuente de Internet www.lapatria.pe Fuente de Internet www.medicosgeneralescolombianos.com Fuente de Internet www.seidor.com Fuente de Internet www.unccd.int Fuente de Internet ii Asesor Mg. Edgar Delgado Ortega iii Agradecimiento A Dios, por poner mis prioridades en perfecto orden. A mis padres Percy y Augusta por su ejemplo de perseverancia y dedicación. A mis colegas que aportaron con sus ideas en el desarrollo de este estudio. A los docentes de la Escuela de Posgrado de la Universidad Continental, por su asesoría, conocimiento y apoyo brindado en el desarrollo de este estudio. Evelyn Castro. iv Índice Contenido Asesor ..................................................................................................................... ii Agradecimiento ...................................................................................................... iii Índice ...................................................................................................................... iv Índice de Tablas .................................................................................................... vii Índice de Figuras .................................................................................................. viii Resumen ................................................................................................................ ix Abstract .................................................................................................................. x Introducción ............................................................................................................ xi Capítulo I .............................................................................................................. 12 Planteamiento del Estudio .................................................................................... 12 1.1. Planteamiento y formulación del problema ............................................ 12 1.1.1. Planteamiento del problema. .......................................................... 12 1.1.2. Formulación del problema. ............................................................. 15 1.2. Determinación de objetivos .................................................................... 15 1.2.1. Objetivo general. ............................................................................. 16 1.2.2. Objetivos específicos. ..................................................................... 16 1.3. Justificación e importancia del estudio ................................................... 16 1.3.1. Justificación teórica. ........................................................................ 16 1.3.2. Justificación práctica. ...................................................................... 16 1.3.3. Justificación social. ......................................................................... 17 1.4. Limitaciones de la presente investigación .............................................. 17 Capítulo II ............................................................................................................. 18 Marco Teórico ...................................................................................................... 18 2.1. Antecedentes de la investigación ........................................................... 18 2.1.1. Artículos científicos. ........................................................................ 18 2.1.2. Antecedentes nacionales. ............................................................... 22 2.1.3. Antecedentes internacionales. ........................................................ 26 2.2. Bases teóricas ....................................................................................... 27 2.2.1. Antecedentes. ................................................................................. 27 2.2.2. Reembolsos. ................................................................................... 35 2.2.3. Reclamaciones a la entrega de medicamentos. ............................. 39 v 2.3. Definiciones de términos básicos: .......................................................... 45 2.3.1. Reembolsos. ................................................................................... 45 2.3.2. Reclamo. ......................................................................................... 45 2.3.3. Medicamentos. ................................................................................ 46 2.3.4. Identificación y priorización de bien o servicio. ............................... 46 2.3.5. Dotación de medicamentos. ........................................................... 46 2.3.6. Calidad de la atención. ................................................................... 46 2.3.7. Servicio Público. ............................................................................. 47 2.3.8. Valor Público. .................................................................................. 47 2.3.9. Cadena de servicios. ...................................................................... 47 2.3.10. Usuario. .......................................................................................... 47 2.3.11. Tercero Legitimado. ........................................................................ 48 Capítulo III ............................................................................................................ 49 Hipótesis y Variables ............................................................................................ 49 3.1. Hipótesis ................................................................................................ 49 3.1.1. Hipótesis general. ........................................................................... 49 3.1.2. Hipótesis específicas. ..................................................................... 49 3.2. Operacionalización de variables ............................................................ 49 3.2.1. Reembolso de gastos médicos. ...................................................... 49 3.2.2. Reclamaciones a la entrega de medicamentos. ............................. 49 3.2.3. Instrumento. .................................................................................... 49 3.2.4. Matriz de operacionalización de variables. ..................................... 50 Capítulo IV............................................................................................................ 52 Metodología del Estudio ....................................................................................... 52 4.1. Método, Tipo o alcance de investigación ............................................... 52 4.1.1. Método. ............................................................................................... 52 4.1.2. Tipo o alcance. .................................................................................... 52 4.2. Diseño de la investigación ..................................................................... 52 4.3. Población y muestra ............................................................................... 53 4.3.1. Población. ....................................................................................... 53 4.3.2. Muestra. .......................................................................................... 55 4.4. Técnicas e Instrumentos de recolección de datos ................................. 55 4.4.1. Técnicas. ........................................................................................ 55 vi 4.5. Técnicas de análisis de datos ................................................................ 58 Capítulo V............................................................................................................. 59 Resultados ........................................................................................................... 59 5.1. Resultados y análisis ............................................................................. 59 5.1.1. Análisis descriptivo de la variable de estudio. ................................. 59 5.1.2. Análisis descriptivo de variables relacionadas: Reembolsos de gastos médicos y reclamaciones a la entrega de medicamentos. ............................ 61 5.1.3. Análisis inferencial de variables relacionadas: Reembolsos de gastos médicos y reclamaciones a la entrega de medicamentos, según objetivo general. 62 5.1.4. Análisis descriptivo de variables relacionadas: Aprobación de reembolsos de gastos médicos y reclamaciones a la entrega de medicamentos – Objetivo Específico A. ................................................................................ 63 5.1.5. Análisis inferencial de variables relacionadas: Aprobación de reembolsos de gastos médicos y reclamaciones a la entrega de medicamentos, según objetivo específico A. ................................................ 64 5.1.6. Análisis descriptivo de variables relacionadas: Pago de reembolsos de gastos médicos y reclamaciones a la entrega de medicamentos, según objetivo específico B. .................................................................................... 64 5.1.7. Análisis inferencial de variables relacionadas: Pago de reembolsos de gastos médicos y reclamaciones a la entrega de medicamentos, según objetivo específico B. .................................................................................................. 65 5.2. Discusión de los resultados ................................................................... 66 Conclusiones ........................................................................................................ 71 Recomendaciones ................................................................................................ 72 Referencias Bibliográficas .................................................................................... 73 Apéndice A. Matriz de consistencia .............................................................. 81 Apéndice B. Información remitida por Saludpol sobre data de reembolsos .. 82 Apéndice C. Información remitida por Saludpol sobre data de reclamaciones ...................................................................................................................... 83 Apéndice D. Instrumento de evaluación de datos proporcionados por Saludpol ...................................................................................................................... 84 Apéndice E. Ejemplos de indicadores que miden las atenciones realizadas 89 vii Índice de Tablas Tabla 1 Aprobación de las solicitudes de reembolsos 61 Tabla 2 Pago de solicitudes de reembolso de gastos médicos 62 Tabla 3 Reclamaciones a la entrega de medicamentos 62 Tabla 4 Relación entre reembolsos y reclamaciones a la entrega de medicamentos 63 Tabla 5 Reembolsos de gastos médicos y reclamaciones 64 Tabla 6 Relación entre aprobación de reembolsos y reclamaciones a la entrega de medicamentos 65 Tabla 7 Pruebas de X2 66 Tabla 8 Relación entre pago de reembolsos y reclamaciones a la entrega de medicamentos 66 Tabla 9 Pruebas de X2 67 viii Índice de Figuras Figura 1. Tiempo de atención de reclamaciones en el INSN 24 Figura 2. Categorización de causas de reclamos en Libre de Reclamaciones de Saludpol 44 Figura 3. Cantidad de asegurados de Saludpol que requieren el servicio 45 ix Resumen La investigación se enfoca en la relación que existe entre los reembolsos de gastos médicos con las reclamaciones a la entrega de medicamentos que los asegurados del Fondo de Aseguramiento en Salud de la PNP, tramitan a nivel nacional, durante el año 2022. Se utilizó como método, el científico, fue de tipo básica y de alcance correlacional, se contó con una base de datos proporcionada por Saludpol, de las solicitudes de reembolsos y las reclamaciones tramitadas en el 2022. Se aplicó como instrumento estadístico, la prueba de independencia de Chi – Cuadrado, que permite probar la relación entre dos variables. Los resultados del análisis inferencial entre ambas variables determinan un valor de la prueba de 32.1, con una significancia p-valor de 0.001; por lo tanto, existe una relación estadísticamente significativa. Mediante la prueba de independencia de Chi-Cuadrado también se ha determinado una relación de significancia estadística entre la aprobación de reembolsos y reclamaciones a la entrega de medicamentos, el valor calculado de la prueba es de 16, con una significancia p-valor de 0.003, menor que el valor del nivel de significación 0.05. Asimismo, se ha determinado una relación de significancia estadística entre el pago de reembolso y reclamaciones a la entrega de medicamentos, el valor calculado de la prueba es de 31.5 con una significancia p-valor de 0.001, menor que el valor del nivel de significación 0.05. Palabras clave: reembolso, gastos médicos, reclamación, calidad del servicio. x Abstract The research focuses on the relationship that exists between the reimbursements of medical expenses with the claims for the delivery of medications that the insured of the PNP Health Insurance Fund process at the national level, during the year 2022. It was used as a method, the scientific, was of a basic type and correlational scope, there was a database provided by Saludpol, of the reimbursement requests and claims processed in 2022. The Chi test of independence was applied as a statistical instrument – Square, which allows testing the relationship between two variables. The results of the inferential analysis between both variables determine a test value of 32.1, with a significance p-value of 0.001; therefore, there is a statistically significant relationship. Using the Chi-Square independence test, a relationship of statistical significance has also been determined between the approval of reimbursements and claims for the delivery of medicines, the calculated value of the test is 16, with a significance p-value of 0.003. less than the value of the 0.05 significance level. Likewise, a relationship of statistical significance has been determined between reimbursement payment and claims for the delivery of medicines, the calculated value of the test is 31.5 with a significance p-value of 0.001, lower than the value of the 0.05 significance level. Keywords: reimbursement, medical expenses, claim, quality of service. xi Introducción Saludpol, es la entidad responsable de financiar las prestaciones de salud y medicamentos (productos farmacéuticos, material biomédico, análisis de laboratorio, imágenes, etc.) a sus asegurados, garantizando que se den de manera oportuna y de calidad, para lo cual, debe gestionar de manera efectiva y eficiente los recursos administrativos con los que cuenta, sin embargo, el constante desabastecimiento de medicamentos y su inoportuno reembolso, viene generando reclamos, quejas y denuncias públicas, así tenemos que, en el año 2022 los asegurados de Saludpol presentaron 104,886 solicitudes de reembolso y 2,083 reclamos respecto a dicho servicio. Este estudio busca determinar la relación entre los reembolsos de gastos médicos con las reclamaciones a la entrega de medicamentos a los asegurados de Saludpol en el 2022. La arquitectura del estudio tiene la siguiente estructura: En el capítulo I, se detalla el planteamiento del estudio y los objetivos que se busca alcanzar. El capítulo II, recopila el marco teórico, los antecedentes de la investigación, las bases teóricas y las definiciones de los términos básicos. En el capítulo III, se formularon las hipótesis y la operacionalización de las variables, asimismo, el capítulo IV, contiene la metodología del estudio y el capítulo V, analiza los resultados obtenidos en la presente investigación. 12 Capítulo I Planteamiento del Estudio 1.1. Planteamiento y formulación del problema 1.1.1. Planteamiento del problema. Dentro del sistema de salud peruano público, la atención a las fuerzas armadas se realiza a través de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) y la atención a los asegurados de la Policía Nacional del Perú (PNP) a través del Fondo de Aseguramiento en Salud de la PNP (Saludpol), cuya prestación se da a través de las Sanidades que cuentan con sus redes prestacionales propias (Del Carpio, 2023). La prestación del servicio que brinda Saludpol, se da a través de la Red de Salud de la Sanidad de la PNP (DIRSAPOL); sin embargo, esta Red presenta un constante desabastecimiento de medicamentos a nivel nacional, lo que ha generado el incremento de solicitudes de reembolso de gastos médicos por parte de los asegurados (Saludpol, 2022) que, en el 2022, fueron 456,178, de los cuales: 22,832 eran titulares y 233,346 fueron derechohabientes (p. 15). Ahora bien, de acuerdo con la encuesta nacional practicada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática - INEI (2016), el 42.8% de los profesionales médicos y de enfermería indicaron que la atención de salud en el país había empeorado debido al menor presupuesto para las atenciones, mientras que el 32.8% precisó que era por el desabastecimiento de medicamentos y un 28.2% indicó que era por la mayor cantidad de trámites administrativos que se debe seguir (p. 363). Esta problemática también se presenta en el Gobierno de México, cuyo Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI, 2020) revela los principales problemas de salud, siendo el segundo: la insatisfacción de los usuarios por los servicios de salud, cuestionamientos sobre la disponibilidad de atención y problemas sobre uso de insumos, 13 medicamentos y equipos médicos. Además, cita diversos estudios de investigación e información proporcionada por diferentes instituciones de salud de México que revelan desabastecimientos coyunturales o por periodos prolongados de los suministros de medicamentos e insumos. Asimismo, la población usuaria ha presentado reclamos ante diferentes autoridades incluyendo las judiciales (p. 9, 10). El estudio Cifras Financieras del Sector Salud del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (MINSALUD, 2015), analiza los reembolsos y cómo se determinan teniendo en cuenta la demanda de salud y del mercado del servicio de salud, además refiere que existen posiciones en contra de este gasto, por los inconvenientes que genera en términos de eficiencia y equidad, asimismo indican que podríamos estar ante un caso de barrera al acceso de servicios de salud, porque se trata de un gasto que no está previsto, por lo que, podría generar que el hogar decida no comprar servicios o, en otros casos comprarlo, quedando en situación de empobrecimiento. Asimismo, cita al Ministerio de Salud de Chile (2013) que indica que estos gastos corresponden a todos los tipos de gastos que se generan al momento en que el hogar recibe el servicio, como son los honorarios médicos, la compra de medicamentos, las facturas del hospital, por lo que, estos gastos de bolsillo deben ser restados de algún reembolso realizado por un seguro. En el caso de España, los gastos efectuados por los asegurados al Sistema Nacional de Salud español, que hayan recibido asistencia sanitaria transfronteriza, son reembolsados por el gobierno español. Para lo cual, el asegurado debe presentar su solicitud una vez realizado el gasto, y la administración emitirá y notificará la resolución de reembolso en tres meses, desde la fecha en que recibió la solicitud, cuando transcurra dicho periodo sin contar con pronunciamiento, se entenderá aceptada por silencio administrativo (Ministerio de Sanidad de España, 2014). 14 En nuestro país, la Defensoría del Pueblo advirtió al Ministerio de Salud, sobre la falta de regulación relacionada a los plazos generales y subprocesos para tramitar reembolsos, indicando que esta cuestión administrativa impacta en la atención de las personas, que por no tener claridad en cómo funciona el proceso asumen los costos generados (Abanto-Cabanillas, 2021). Y en efecto, los lineamientos que detallan el procedimiento de reembolso económico a cargo de Saludpol, establecen de manera general que las solicitudes de reembolsos se deben atender en 30 días hábiles; sin embargo, Saludpol no viene cumpliendo este plazo generando reclamos por parte de los asegurados. Así se tiene que, durante el 2022, se tramitaron 104,886 solicitudes de reembolso, de las cuales, 2,083 generaron reclamos ante el mismo Saludpol por falta de calidad de los servicios, cuatro petitorios y 26 quejas fueron presentadas ante la Defensoría del Pueblo por afectación a sus derechos fundamentales; y 330 denuncias ante Susalud por afectación a la calidad de los servicios de salud que considera la excesiva demora en la atención de reembolsos (Susalud, 2023). Por todo lo expuesto, 1) Se evidencia que la problemática de Saludpol es persistente respecto a la falta de oportunidad del pago de reembolso de los gastos médicos a los asegurados, por lo que, resulta conveniente efectuar un análisis de la calidad de este servicio y su relación con los reclamos y quejas presentados, 2) Los asegurados de SaludPol esperan que sus necesidades de salud sean cubiertas de manera eficiente y oportuna. Existen problemas en el proceso de reembolsos o en la entrega de medicamentos que pueden generar insatisfacción, que a la vez, puede verse reflejada en las reclamaciones de los usuarios. Por lo que, comprender la relación entre estos dos procesos administrativos permite identificar áreas de mejora y optimizar los procedimientos para garantizar que los asegurados reciban los servicios en tiempo y forma, 3) Los 15 reembolsos de gastos médicos y la entrega de medicamentos tienen un impacto directo en la sostenibilidad financiera del sistema de salud pública. Las reclamaciones son un indicador clave de la eficiencia administrativa y la transparencia del sistema, ya que pueden señalar áreas en las que los procesos no se están llevando a cabo de forma efectiva. Al analizar la relación entre ambos, se puede identificar cómo los reembolsos incorrectos o demorados pueden generar costos adicionales en forma de reclamaciones y atención a los asegurados, lo que pone en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema. Consecuentemente, resulta necesario conocer ¿Qué relación existe entre los reembolsos de gastos médicos con las reclamaciones a la entrega de medicamentos a los asegurados de Saludpol en el 2022?, a fin de obtener alternativas de solución que permitan atender la problemática expuesta con gran impacto social y económico para los asegurados, que ven afectado su derecho de acceso a la salud. 1.1.2. Formulación del problema. A. Problema General. ¿Qué relación existe entre los reembolsos de gastos médicos con las reclamaciones a la entrega de medicamentos a los asegurados de Saludpol en el 2022? B. Problemas Específicos. A ¿Qué relación existe entre la aprobación de reembolsos de gastos médicos con las reclamaciones a la entrega de medicamentos a los asegurados de Saludpol, durante el 2022? B ¿Qué relación existe entre el pago del reembolso de gastos médicos y las reclamaciones a la entrega de medicamentos a los asegurados de Saludpol, durante el 2022? 1.2. Determinación de objetivos 16 1.2.1. Objetivo general. Determinar la relación entre los reembolsos de gastos médicos con las reclamaciones a la entrega de medicamentos a los asegurados de Saludpol en el 2022. 1.2.2. Objetivos específicos. A Analizar la relación entre la aprobación del reembolso de gastos médicos y las reclamaciones a la entrega de medicamentos a los asegurados de Saludpol, durante el 2022. B Analizar la relación entre el pago del reembolso de gastos médicos y las reclamaciones a la entrega de medicamentos a los asegurados de Saludpol, durante el 2022. 1.3. Justificación e importancia del estudio 1.3.1. Justificación teórica. Porque permite aportar en la brecha de conocimientos sobre temas como reembolsos, atención de solicitudes, servicios de salud, reclamaciones, entre otros. Asimismo, se busca conocer de manera objetiva el procedimiento administrativo, a través de sus diferentes etapas e identificar aquellas que son cuellos de botella o que requieren ser simplificadas, así como el nivel de reclamación que genera en los asegurados que requieren el bien o servicio. 1.3.2. Justificación práctica. Porque busca resolver el problema que existe respecto a la demora en la atención de reembolsos de gastos médicos, a fin de que se disminuyan las reclamaciones y quejas que se vienen presentando por parte de los asegurados de Saludpol. Asimismo, la data procesada puede ser utilizada por los funcionarios de Saludpol para su análisis y tomar acciones correctivas que permitan solucionar la situación expuesta. 17 1.3.3. Justificación social. En razón a que permite evidenciar el malestar de los asegurados de Saludpol, que carecen de un servicio de calidad, por lo que, el presente trabajo busca contribuir con posibles soluciones a los asegurados de Saludpol y derechohabientes respecto a la oportuna dotación de medicamentos, y la posible reorganización del sistema de aseguramiento de la policía. 1.4. Limitaciones de la presente investigación No existen investigaciones que hayan examinado la relación entre los reembolsos de gastos médicos y las reclamaciones a la entrega de medicamentos, a pesar de ser un problema coyuntural, que ha generado muchas investigaciones periodísticas. Existe escasa información sobre el procedimiento de reembolsos, a través de instituciones públicas, así como investigaciones que se encuentren relacionadas a Saludpol. Durante la investigación se presentaron limitaciones al momento de procesar la data obtenida, en tanto, se tuvo que identificar las solicitudes de reembolso por el número de hoja de trámite para ser relacionada con las reclamaciones presentadas por los asegurados, quienes indicaban el número de hoja de trámite en el rubro descripción de la denuncia. Tampoco se pudo identificar a los asegurados que presentaron reclamaciones, para practicarles cuestionarios, toda vez que, sus datos personales eran reservados y confidenciales, según Ley de Transparencia y Acceso a Información Pública. 18 Capítulo II Marco Teórico 2.1. Antecedentes de la investigación Como parte de los antecedentes se han revisado artículos e investigaciones sobre la relación de reembolsos de gastos médicos y reclamaciones por el desabastecimiento de éstos, a fin de poder analizar información relevante sobre el tema: 2.1.1. Artículos científicos. Los reembolsos de gastos médicos en Saludpol, se generan principalmente por el desabastecimiento de medicamentos, esta problemática viene siendo estudiada desde hace varios años, a través de la Encuesta Nacional de Hogares sobre condiciones de vida y pobreza que es practicada anualmente por el Instituto Nacional de Estadística e Informática [INEI]. Hernández et al. (2020) llevaron a cabo un estudio transversal analítico, utilizando los datos de la mencionada encuesta para comparar los períodos 2007 y 2016. Los resultados evidenciaron que los mayores niveles de gasto, así como los incrementos más significativos en la adquisición de medicamentos e insumos, se registraron entre los asegurados pertenecientes a las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, a pesar de que su afiliación al sistema de salud (Saludpol) es de carácter obligatorio. En sus conclusiones, los autores advierten que estos aumentos repercuten negativamente en las finanzas de los hogares y afectan la economía familiar del personal policial. Asimismo, recomiendan que este fenómeno sea objeto de investigaciones futuras, dada su relevancia social y económica. Asimismo, el Instituto Nacional de Estadística e Informática [INEI] (2016), en el 2016 practicó una encuesta nacional para tratar el grado de satisfacción de los usuarios de salud privada y pública; entre las preguntas que formuló tenemos las siguientes: 19 Consultó a los profesionales de la salud sobre los motivos que habían generado que empeore la atención de salud; al respecto el 36.2% del personal del MINSA y el 31.4% de EsSalud indicaron que uno de los motivos era el desabastecimiento de medicamentos, mientras que el 44.4% del personal de Saludpol indicó que el desabastecimiento de medicamentos era el principal motivo. Cabe precisar, que los resultados finales indicaron que el desabastecimiento de medicamentos fue la segunda causa más importante del problema de atención de salud en el Perú con un 32.8%. Igualmente, consultó al personal directivo de los nosocomios encuestados sobre la frecuencia de problemas de costos elevados o escasez de medicamentos, el 44.4% del personal de Saludpol indicó que era frecuente, al igual que el 48.4% del personal del MINSA y el 21.8% del personal de EsSalud, a diferencia de las clínicas privadas donde solo el 21.7% de los entrevistados lo consideraron como un problema frecuente (p. 302, 399). Esta problemática también ha merecido el pronunciamiento de la Defensoría del Pueblo (2016), quien comunicó los resultados que obtuvo de la supervisión practicada a 90 hospitales públicos de todos los departamentos del país, de EsSalud, Saludpol y Fuerza Aérea, concluyendo que un tercio de los asegurados entrevistados no encontró todos los medicamentos en el establecimiento de salud, por lo que, tuvieron que adquirirlos en farmacias particulares. En los hospitales de Saludpol, la Defensoría entrevistó a veinte personas, de las cuales, nueve manifestaron que no encontraron su medicación completa, por lo que, se recomendó que Saludpol determine la oferta y demanda de los servicios salud, para lo cual sugirió se haga un estudio previo que contenga la información del subsector público, para superar el déficit que existe en medicamentos, insumos y equipamiento (p. 46). Esta problemática no solo se da en el Perú, sino en la mayoría de países de Latinoamérica, tal como se revela en el artículo sobre 20 experiencias de atención primaria de salud del Banco Interamericano de Desarrollo [BID] (2018), que realizó una encuesta a poblaciones adultas de diferentes países con un margen de error de +/- 3.5% y un intervalo de confianza del 95% de 1,500 observaciones por país, entre las secciones analizadas sobre gastos de bolsillo y cuentas médicas destacaron temas como: el monto total del gasto de bolsillo por las atenciones médicas y medicamentos, el costo de los tratamientos o de aquellos servicios que no están cubiertos por seguros médicos y finalmente los problemas para pagar facturas médicas o recibir reembolsos por los gastos médicos generados. Entre los resultados encontrados en el país vecino de Brasil, se determinó que el 90% de las personas que utilizan del sistema público de salud brasileño realizó gastos reembolsables el último año y, de éstos, un 9.5% tuvo serias dificultades para recibir el pago, mientras que en Panamá el 95.9% de las personas que son atendidas por el sistema de salud público realizó gastos reembolsables, y de éstos el 12.4% tuvo problemas para obtener el pago, seguidamente, tenemos a Colombia con el 39.4% de gastos reembolsables y de éstos el 15,6% tuvo dificultades para recibir el pago. En este estudio los países los países que registran las mayores cifras en gastos de bolsillo son México y el Salvador, el primero, que a pesar de sus políticas actuales, requieren un mayor esfuerzo para facilitar cabalmente el acceso a la salud pública gratuita, en tanto, no se ha conseguido disminuir sensiblemente los gastos reembolsables, toda vez que, el 82.3% de las personas realizó gastos reembolsables, y de éstos el 23.8% tuvo problemas para recibir el pago, siendo superado por el Salvador donde el 81% tuvo gastos reembolsables y el 26.1% tuvo problemas serios para recibir el pago, a pesar de las reformas legales que se han realizado en busca de la gratuidad de los servicios de salud pública. Otros estudios sobre este tema, como es Pino-Chávez (2018), en su artículo sobre calidad de la salud en el que se analizan los conceptos, estrategias y estándares que se aplican en el Perú, refirió que los 21 servicios públicos de salud son de baja calidad, por encontrarse limitados por la falta de medicamentos, entre otros aspectos. Por lo que, recomendó contar con supervisión a toda la gestión para garantizar el cumplimiento de objetivos y desarrollar una estrategia regional que permita fortalecer la calidad de la atención sanitaria, entre otros (p. 134, 140). Yarleque (2018) en su estudio sobre la calidad del servicio de distribución de medicamentos del Hospital de Huaral y SBS Huaral, realizó una investigación cuantitativa, en la que concluyó que existía una relación entre el sistema de distribución de medicamentos con la calidad de servicio, por lo que, recomendó entre otros aspectos, la reestructuración de los procedimientos de dispensación de medicamentos; por cuanto la institución materia de estudio tenía muchas falencias respecto a procesos innecesarios y mermas, asimismo recomendó implementar la supervisión administrativa dando prioridad a cada área (p. 59). Shimabuku et. al (2014) realizaron un estudio sobre los usuarios externos del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), donde analizaron los motivos de las reclamaciones presentadas por los pacientes, obteniendo 283 formatos de reclamaciones, en los cuales se habían consignado 358 motivos de reclamaciones. Los motivos de las reclamaciones estuvieron categorizados en trato inapropiado, tiempo de espera prolongado, información deficiente, entre otros, dentro de los cuales también se consideró la falta de medicamentos en el área de farmacia de emergencia. Los resultados obtenidos en relación con el tiempo de resolución de los reclamos, medido en días hábiles, revelan que el 60 % de las reclamaciones fue resuelto, de las cuales el 84.2 % se atendió en un plazo menor a 28 días. No obstante, se identificó que el 14 % de los casos superó dicho plazo, a pesar de que las entidades públicas tienen la obligación de brindar una respuesta oportuna a los usuarios, así como de implementar medidas correctivas que eviten la repetición 22 de estos inconvenientes. Figura 1. Tiempo de atención de reclamaciones en el INSN Fuente: Shimabuku et. al (2014) 2.1.2. Antecedentes nacionales. Llave (2021) analizó la atención de solicitudes de reembolso en Saludpol, durante el 2017 y 2018. El tipo de estudio fue cuali - cuantitativo, fue de evolución rápida, el subestudio cuantitativo fue observacional de tipo transversal comparativo y retrospectivo analizando los tiempos de atención durante ambos años. Entre las conclusiones más significativas se estableció que el 91% (16,594) de solicitudes de monto menor del 2017 se atendieron en el plazo, es decir, menos de 20 días; el 78% (42,062) solicitudes del 2018 se atendió en menos de cinco días. La inexistencia de un plazo límite restringe la comparación entre los años 2017 y 2018. En el 2018, el 35% de las solicitudes se atendieron en el plazo establecido (20 días). La mediana mensual respecto al tiempo de atención a las solicitudes de monto menor en el 2017 fue entre siete y nueve días; mientras que, en el 2018, fue dos días. En el 2017, la mediana del tiempo de atención por solicitudes con monto mayor: fue entre 24 y 35 días; y en el 2018 fue de 19 a 29 días (p. 62). Álamo (2019) realizó un análisis sobre las reclamaciones y el nivel de 23 satisfacción de los pacientes atendidos en el servicio de emergencia de adultos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2019. El estudio tuvo un diseño no experimental de tipo descriptivo, y utilizó como muestra 109 reclamos y 421 encuestas de satisfacción. Los motivos de las reclamaciones se clasificaron en dos categorías: prestacionales y administrativos. Dentro de estos últimos, se identificaron con mayor frecuencia la demora en la entrega de medicamentos y la falta de disponibilidad en farmacia. Entre los hallazgos más relevantes, se destaca que el 57.7 % de los pacientes expresó su malestar por la falta de medicamentos. Asimismo, se observó que el 60.6 % de los reclamos fue resuelto de manera satisfactoria y dentro del plazo legal establecido. No obstante, el 39.4 % restante fue atendido fuera del plazo legal, es decir, después de los 30 días hábiles. Por tal motivo, el autor recomienda la elaboración e implementación de planes de mejora orientados a reducir el número de reclamaciones. Vélez (2018) plantea la relación entre la calidad de servicio y el nivel de satisfacción de los asegurados de Saludpol atendidos en el Hospital de Moquegua, durante el 2018. A través, de un cuestionario practicado a los usuarios de dicho nosocomio, determinó la existencia de correlación entre la satisfacción en los asegurados y la fiabilidad, calidad del servicio, capacidad de respuesta y empatía del personal de salud (p. 74). De la Cruz (2014), realizó una investigación cuantitativa con diseño descriptivo y transversal, en ella estudia la relación que existe entre la demanda insatisfecha por medicamentos y la satisfacción del usuario externo en el Policlínico Militar de Chorrillos en el 2008. Este Policlínico atiende a personal militar, sus familias y civiles; sin embargo, se han presentado constantes reclamos por el desabastecimiento de medicamentos, por lo que De la Cruz aplicó una encuesta, en la que determinó que el 51.1% de los pacientes encontraron los medicamentos recetados a diferencia del 40.5% que 24 al no encontrarlos, tuvo que comprarlos en forma particular. Indica que los militares presentan mayor rechazo a comprar las medicinas que el Policlínico Militar no les entrega; por lo que, sugiere que debe haber mayor comunicación entre las áreas de farmacia y atención médica para que los médicos eviten recetar medicamentos que no se encuentran en stock. Cruz (2017) presentó la tesis titulada “Relación de la gestión de medicamentos e insumos con el abastecimiento a los establecimientos sanitarios de la red de salud San Martin, 2017”, para obtener el grado de Maestra en Gestión de los servicios de la Salud en la Universidad César Vallejo. Tuvo como objetivo establecer la relación de la gestión de medicamentos e insumos con el abastecimiento a los establecimientos sanitarios de la red de salud San Martin, en el periodo 2017, el tipo de investigación fue de tipo No experimental, la investigación utilizada fue de diseño correlacional, la muestra estuvo conformada por 27 trabajadores del Servicio de Farmacia de 12 Establecimientos de Salud de la Red de Salud San Martín, con categoría mayor a I-3. Los instrumentos utilizados fueron cuestionarios para obtener información conformada por cinco dimensiones: selección de medicamentos e insumos, requerimiento y sistema de Información, precios de medicamentos e insumos y adquisiciones de medicamentos e insumos. Acosta y Conde (2021) presentó la tesis “Gestión administrativa y abastecimiento de medicamentos del hospital Carlos Lanfranco la Hoz, Puente Piedra 2020”, para obtener el título profesional de Licenciado en Administración en la Universidad César Vallejo, su investigación fue de tipo aplicada y de diseño no experimental, con enfoque cuantitativo y nivel correlación. Utilizó técnicas de entrevistas para determinar que existía una relación favorable entre la gestión administrativa y el abastecimiento de medicamento, su valor sig. fue 0.0000, y el coeficiente de correlación fue 0.741 demostrando que existe un nivel de correlación positivo considerable. 25 Cárdenas (2021) sustentó la tesis “Factores administrativos que influyen en el abastecimiento de medicamentos en el hospital Sergio Bernales, 2017-2018” para obtener el grado académico de maestro en Administración y Gestión Pública con mención en Defensa Nacional. Es una investigación de tipo correlacional para analizar la relación que existe entre los factores administrativos y el abastecimiento de medicamentos, se aplicó un diseño no experimental de corte transversal correlacional, por su parte se aplicó el método hipotético deductivo, se utilizaron las técnicas de la observación y la encuesta, y el instrumento utilizado fue un cuestionario estilo Likert con las siguientes alternativas: totalmente en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente, de acuerdo y totalmente de acuerdo. Dicho trabajo tuvo como conclusión que existe una correlación alta entre los factores administrativos y el abastecimiento de medicamentos, que los factores administrativos son indispensables para cualquier tipo de organización debido a que son el conjunto de fases sucesivas interrelacionadas que constituyen un proceso integral para llevar a cabo la administración de una empresa. Rodríguez (2020) presentó la tesis “Evaluación del nivel de abastecimiento de medicamentos esenciales en un centro de salud público de Lima - 2018” para obtener el grado académico de maestra en Gestión de los Servicios de la Salud, el objetivo de la mencionada tesis fue evaluar el estado situacional del abastecimiento de medicamentos en un centro de salud público de Lima durante el 2018, por lo que, se utilizó el método cuantitativo, de tipo básico, nivel descriptivo, y diseño no experimental; la técnica utilizada fue la recolección de datos. Con dicha tesis se logra determinar que el desabastecimiento de medicamentos no guarda relación con los medicamentos fuera del petitorio, concluyendo que: el abastecimiento de medicamentos es muy deficiente por la mala distribución de medicamentos porque no satisfacen las necesidades del paciente y familiares. El 26 desabastecimiento de medicamentos esenciales es un problema de salud pública que afecta a la población, provocando el incumplimiento del tratamiento médico de los pacientes que inevitablemente genera problemas de salud y costos asociados al sistema sanitario, comprometiendo la seguridad de salud de los pacientes al alterar o interrumpir sus tratamientos. 2.1.3. Antecedentes internacionales. Bastidas (2023) en su estudio sobre cómo gestionar las quejas en organizaciones de salud, que ilustra la aplicación de la ISO 10002- 2018 en el sistema de salud público, señala que si la gestión de medicamentos es llevada inadecuadamente o las casas farmacéuticas no entregan el medicamento prometido y/o existe una reducción presupuestaria, se debe revertir esta situación a través de contratos extraordinarios con el fin de realizar una entrega puntual del medicamento, asimismo, si los pacientes no reciben el tratamiento farmacológico en el momento en que lo requieren, debe hacerles un seguimiento con una base de datos, a fin de que el hospital pueda comunicar al momento en que la unidad médica se abastezca y de esta manera, priorizar la entrega de la medicina y conseguir una retroalimentación eficiente con respecto a esta solución (p. 20). Gómez (2020) estudió el sistema de salud colombiano de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional y lo comparó con el de Honduras, Argentina y Chile, para establecer si era viable que se continúe conservando su excepcionalidad (p. 2). Mendoza (2017) en su estudio cuyo objetivo fue brindar mejoras a la gestión del sistema administrativo y financiero de la Secretaria de Gobernación, analiza el procedimiento de pago de reembolsos, para que sea más eficiente, eficaz y ágil, indicando que el Estado debe concentrar sus esfuerzos en modernizar la administración pública e invertir en infraestructura, siendo un reto para el Estado implementar el Sistema de Innovación vía web, que permitirá agilizar el proceso de pago de reembolsos de los recursos gastados (p. 146). 27 De la revisión y análisis a la información obtenida se advierte limitada información sobre el tema materia de investigación. 2.2. Bases teóricas 2.2.1. Antecedentes. A. Teoría de la Gestión Pública. La Teoría de la Gestión Pública surge como un enfoque interdisciplinario que combina principios administrativos, económicos y políticos para mejorar la eficiencia y eficacia del sector público. Se centra en la optimización de los recursos del Estado para ofrecer bienes y servicios a la ciudadanía, asegurando transparencia, equidad y sostenibilidad. Esta teoría ha evolucionado a lo largo del tiempo, pasando de modelos burocráticos tradicionales, basados en jerarquía y normatividad rígida, a enfoques más flexibles e innovadores, como la Nueva Gestión Pública (NGP), que introduce herramientas del sector privado en la administración gubernamental. La gobernanza moderna enfatiza la participación ciudadana y la colaboración interinstitucional como mecanismos esenciales para la formulación de políticas públicas y la solución de problemas sociales (Guerrero et al., 2022). Uno de los pilares de la gestión pública es el ciclo de las políticas públicas, que incluye las etapas de formulación, implementación y evaluación de políticas. Durante la formulación, se identifican los problemas, se establecen objetivos y se diseñan estrategias basadas en evidencia. La implementación requiere una adecuada coordinación de los actores involucrados, desde organismos estatales hasta la sociedad civil. Finalmente, la evaluación permite medir el impacto y la eficiencia de las políticas, promoviendo la rendición de cuentas y la mejora continua. En este contexto, la innovación tecnológica ha permitido desarrollar sistemas de monitoreo y evaluación en tiempo real, optimizando la toma de decisiones y reduciendo la 28 corrupción (Calero, 2022). La gestión pública también se enfoca en la eficiencia y calidad del servicio ofrecido a los ciudadanos. Modelos como el New Public Management (NPM) buscan mejorar la prestación de servicios mediante la introducción de prácticas del sector privado, como la descentralización, la competencia entre proveedores y el uso de indicadores de desempeño. Sin embargo, este modelo ha sido criticado por priorizar la rentabilidad sobre la equidad social. En respuesta, surgieron enfoques como la Nueva Gobernanza Pública, que promueve la coproducción de servicios entre el Estado y la sociedad, reconociendo la importancia de la participación ciudadana en la gestión de lo público (Maquera, 2022). A pesar de sus avances, la gestión pública enfrenta desafíos como la corrupción, la burocracia ineficiente y la falta de recursos en muchos países. La globalización y los cambios en las demandas sociales han impulsado la necesidad de reformar los modelos de administración pública para hacerlos más ágiles y adaptativos. En este sentido, la gestión basada en evidencia y el uso de tecnologías digitales han cobrado relevancia para mejorar la toma de decisiones y la transparencia. En el futuro, la gestión pública deberá enfocarse en fortalecer la ética gubernamental, la inclusión social y la sostenibilidad ambiental para responder a los desafíos del siglo XXI (Vásquez, 2022). B. Teoría de la Satisfacción del Usuario (Modelo SERVQUAL). El modelo SERVQUAL es una teoría ampliamente utilizada para medir la calidad del servicio y la satisfacción del usuario en diversos sectores, incluyendo la salud, la educación y los servicios comerciales. Fue desarrollado por Parasuraman, Zeithaml y Berry en la década de 1980 y se basa en la premisa de que la calidad del servicio puede evaluarse comparando las expectativas del usuario con su percepción de la experiencia 29 real. Según este modelo, un servicio de calidad es aquel que cumple o supera las expectativas del usuario, mientras que una brecha entre lo esperado y lo percibido indica deficiencias en la prestación del servicio (Jonkisz et al., 2021). SERVQUAL identifica cinco dimensiones clave que determinan la calidad del servicio: tangibilidad, fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía. La tangibilidad se refiere a los aspectos físicos del servicio, como instalaciones, equipos y apariencia del personal. La fiabilidad implica la capacidad de proporcionar un servicio de manera consistente y precisa. La capacidad de respuesta mide la disposición del personal para ayudar a los clientes y brindar un servicio rápido. La seguridad abarca la confianza e integridad del proveedor de servicios, asegurando que los usuarios se sientan protegidos. Finalmente, la empatía se relaciona con la atención personalizada y el esfuerzo por comprender las necesidades del usuario (Vásquez et al., 2021). La aplicación del modelo SERVQUAL ha demostrado ser útil en la evaluación y mejora de servicios en diferentes ámbitos. En el sector salud, por ejemplo, se ha utilizado para medir la calidad de la atención hospitalaria, evaluando aspectos como el trato del personal médico, la accesibilidad a los servicios y la comodidad de las instalaciones. En el ámbito educativo, este modelo ha permitido analizar la percepción de los estudiantes sobre la calidad de la enseñanza, la infraestructura universitaria y el soporte administrativo. Al identificar brechas en la calidad del servicio, las organizaciones pueden implementar estrategias de mejora para optimizar la experiencia del usuario (Romero y Marrufo, 2022). Sin embargo, SERVQUAL también ha sido objeto de críticas. Algunos estudios han señalado que la percepción del usuario puede verse influenciada por factores subjetivos, lo que dificulta la medición precisa de la calidad del servicio. Además, el modelo 30 ha sido modificado en diferentes sectores para adaptarse a necesidades específicas, lo que ha generado variaciones en su aplicación. A pesar de estas limitaciones, SERVQUAL sigue siendo una herramienta valiosa para evaluar y mejorar la calidad del servicio, ya que permite a las organizaciones identificar áreas de oportunidad y diseñar estrategias para aumentar la satisfacción del usuario (Torres et al., 2023). C. Teoría de la Justicia Social y el Derecho a la Salud. La Teoría de la Justicia Social establece que todas las personas deben tener acceso equitativo a los recursos y oportunidades necesarias para llevar una vida digna, lo que incluye el derecho a la salud. Autores como John Rawls y Amartya Sen han desarrollado modelos de justicia que buscan reducir las desigualdades en el acceso a bienes básicos, incluyendo los servicios de salud. Según Rawls, una sociedad justa es aquella que garantiza que los derechos fundamentales sean equitativos y que las diferencias socioeconómicas solo sean aceptables si benefician a los más desfavorecidos. Sen, por su parte, enfatiza el concepto de capacidades, argumentando que la justicia debe medirse en términos de lo que las personas pueden hacer y ser, en lugar de solo distribuir recursos (Añón, 2021). El derecho a la salud está reconocido internacionalmente en instrumentos como la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define este derecho como el acceso a servicios de salud de calidad, en igualdad de condiciones, sin discriminación y con protección social adecuada. Sin embargo, en muchos países, persisten barreras económicas, geográficas y sociales que limitan el acceso a la salud, afectando principalmente a poblaciones vulnerables. En este sentido, la justicia social exige que los gobiernos adopten políticas de salud pública inclusivas 31 y equitativas, garantizando la cobertura universal y la reducción de desigualdades (Heredia et al., 2021). Uno de los mayores desafíos en la justicia social aplicada a la salud es la distribución de los recursos sanitarios. En sistemas de salud pública, las políticas deben garantizar que hospitales, medicamentos y personal sanitario estén disponibles de manera equitativa. Sin embargo, factores como la privatización de la salud y la falta de inversión en infraestructuras afectan la calidad y accesibilidad del servicio. Modelos como el de atención primaria de salud propuesto por la OMS buscan fortalecer la equidad mediante la prevención, el acceso a servicios básicos y la promoción de la salud comunitaria (Hocking, 2022). Para lograr un sistema de salud más justo, es fundamental implementar políticas de protección social, como seguros médicos universales y subsidios para poblaciones en situación de pobreza. Además, la educación en salud y la promoción de hábitos saludables juegan un papel crucial en la reducción de enfermedades prevenibles. La justicia social no solo busca garantizar el acceso a la salud, sino también abordar las causas estructurales de la desigualdad, promoviendo un enfoque integral que combine medidas económicas, sociales y sanitarias para mejorar la calidad de vida de toda la población (Sarasti, 2023). D. Marco normativo del Estado peruano. El marco normativo del Estado peruano en materia de salud y acceso a medicamentos está diseñado para garantizar el derecho fundamental a la salud de todos los ciudadanos, estableciendo regulaciones claras sobre la provisión de servicios médicos y la distribución de productos farmacéuticos. En primer lugar, la Ley General de Salud (Ley N.º 26842) es la principal normativa que rige el sistema de salud en el país, estableciendo el acceso universal a la atención médica de emergencia sin 32 importar la capacidad de pago del paciente. Esta ley establece disposiciones sobre la calidad de los servicios de salud, la regulación de los establecimientos y el marco ético y legal que deben seguir los profesionales de la salud. Además, el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) regula la lista de medicamentos que los establecimientos públicos deben garantizar en sus farmacias, con el objetivo de cubrir las necesidades básicas de salud de la población. La adquisición, almacenamiento y distribución de estos medicamentos están normadas por el Ministerio de Salud (MINSA), asegurando que los medicamentos esenciales estén disponibles para los ciudadanos sin barreras económicas. Por otro lado, la Ley de Aseguramiento Universal en Salud (Ley N.º 29344) ha sido un pilar fundamental para ampliar la cobertura de salud en el país, permitiendo la integración de sistemas de aseguramiento contributivos y subsidiados. Esta ley establece que todas las personas tienen derecho a estar afiliadas a un seguro de salud, ya sea a través del Seguro Integral de Salud (SIS), EsSalud o seguros privados. Gracias a esta normativa, se ha buscado reducir la brecha de acceso a servicios médicos y garantizar protección financiera a los ciudadanos frente a gastos de salud. En complemento, la Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios (Ley N.º 29459) establece los requisitos para la comercialización de medicamentos en el país, garantizando su calidad, seguridad y eficacia. A través de esta legislación, se regulan aspectos como la importación, fabricación y distribución de medicamentos, además de establecer sanciones en caso de incumplimiento de las normativas sanitarias. Asimismo, en el ámbito de la seguridad social, la Directiva de Gerencia General N.º 06-GCPS-ESSALUD-2021 regula la entrega de productos farmacéuticos y dispositivos médicos a los 33 pacientes ambulatorios dentro de EsSalud. Esta directiva establece lineamientos para optimizar la distribución de medicamentos, reducir tiempos de espera y garantizar que los asegurados reciban su tratamiento de manera oportuna. Además, la normativa también exige que los procedimientos sean transparentes y que se minimicen los errores en la entrega de medicamentos. A través de este marco regulador, el Estado peruano busca asegurar que todos los ciudadanos puedan acceder a medicamentos esenciales y atención médica de calidad, promoviendo un sistema de salud equitativo y eficiente. Sin embargo, a pesar de la existencia de estas regulaciones, aún persisten desafíos en la implementación y supervisión de estas normativas, lo que genera problemas como el desabastecimiento de medicamentos en hospitales públicos y la dificultad de acceso a servicios médicos en zonas rurales. E. El modelo de burocracia y el flujo de reembolsos en el sector público. El modelo de burocracia desarrollado por Max Weber establece un marco organizativo basado en la jerarquía, la normatividad y la estandarización de procesos, elementos fundamentales en la gestión de los recursos públicos. En el sector salud, específicamente en el flujo de reembolsos de gastos médicos, la burocracia proporciona las reglas y procedimientos que permiten un control eficiente de los fondos asignados a los asegurados. Este modelo asegura que cada solicitud de reembolso pase por un proceso de validación, donde se comprueban los documentos presentados y se verifica la legitimidad de los gastos. Sin embargo, la excesiva rigidez de la burocracia puede traducirse en demoras innecesarias, afectando la atención oportuna de los usuarios y generando descontento entre los beneficiarios del sistema (Díaz y Restrepo, 2023). Dentro del flujo de reembolsos en instituciones de salud pública, 34 como el caso de SaludPol, se establecen protocolos administrativos que regulan la recepción, verificación y aprobación de los reembolsos. Este proceso inicia cuando un asegurado realiza un gasto médico y presenta una solicitud de reembolso, acompañada de la documentación requerida. Luego, la entidad correspondiente evalúa la solicitud, verificando que los servicios facturados estén cubiertos por la póliza. Finalmente, tras la aprobación, se procede con el pago al beneficiario o directamente al prestador del servicio de salud. Este procedimiento, si bien garantiza transparencia y orden, puede verse afectado por la burocracia excesiva, lo que conlleva retrasos en la atención y desmotivación en los asegurados (Acuria et al., 2021). La implementación de controles administrativos en el flujo de reembolsos es esencial para prevenir fraudes y garantizar el uso eficiente de los recursos públicos. No obstante, la burocracia también debe ser flexible y responder a las necesidades de los asegurados, evitando trabas innecesarias que dificulten el acceso oportuno a los reembolsos. En este sentido, la digitalización de trámites y la simplificación de procesos pueden mejorar la eficiencia del sistema sin comprometer la rendición de cuentas. Un sistema burocrático bien diseñado permite equilibrar la rigurosidad en la fiscalización con la accesibilidad, asegurando que los recursos sean destinados de manera efectiva a quienes realmente los necesitan (Fernández et al., 2022). El impacto de la burocracia en el flujo de reembolsos no solo afecta a los beneficiarios directos, sino también a la operatividad de las entidades de salud. Un sistema burocrático excesivamente complejo puede generar acumulación de trámites, sobrecarga laboral en el personal administrativo y altos costos operativos. Por ello, la optimización de los procesos 35 administrativos mediante el uso de tecnologías de la información resulta clave para reducir tiempos de respuesta y mejorar la experiencia del usuario. En la actualidad, muchas instituciones han comenzado a implementar plataformas digitales que permiten la gestión de reembolsos de manera ágil, reduciendo el papeleo y minimizando los errores en la validación de documentos (Díaz y Restrepo, 2023). El modelo burocrático weberiano sigue siendo la base de la administración pública en sistemas de salud, incluyendo el flujo de reembolsos. Sin embargo, su correcta aplicación requiere un balance entre el control y la eficiencia, evitando la burocratización excesiva que pueda obstaculizar la atención a los asegurados. La implementación de estrategias de modernización administrativa, como la digitalización de trámites y la automatización de procesos, representa una oportunidad para mejorar la eficacia del sistema sin comprometer su transparencia y equidad. De esta manera, es posible garantizar un flujo de reembolsos más rápido, accesible y eficiente, que responda adecuadamente a las necesidades de los ciudadanos (Fernández et al., 2022). 2.2.2. Reembolsos. A Definiciones. El reembolso de gastos médicos también es definido por el Gobierno de México - Estado (2003), como el reintegro de la cantidad pagada en dinero con motivo de la atención médica recibida, en el ámbito extrainstitucional. También lo define como el pago de gastos médicos derivados de la imposibilidad de brindar el servicio de salud solicitado, al declararse procedente, corresponde su pago. B Dimensiones. Mediante Oficio N.° 191-2021-DP/AAE de 11 de mayo de 2021 36 (Abanto-Cabanillas, 2021) la Defensoría del Pueblo advirtió al Ministerio de Salud, sobre la falta de regulación relacionada a los plazos generales y subprocesos del trámite de reembolsos, indicando que esta cuestión administrativa impacta directamente en la atención a los usuarios, quienes ante la falta de claridad en cómo funciona, terminan asumiendo los costos. Al respecto, Saludpol cuenta con lineamientos en los que se precisa el plazo para atender las solicitudes de reembolsos (Saludpol, 2023); sin embargo, la inoportuna gestión y cumplimiento de los sub procesos ocasiona que los asegurados no tengan certeza del plazo que utiliza Saludpol para pagar sus solicitudes de reembolso. Teniendo en cuenta dicha normativa, a continuación, se detallan las dimensiones del reembolso de gastos médicos visto como un procedimiento administrativo - financiero: a) Solicitud. La solicitud de reconocimiento de reembolso, es el documento con el que se inicia el procedimiento de reembolsos económico por parte del beneficiario o un tercero legitimado, en los diferentes tipos de atención: (i) emergencia prioridad I, (ii) emergencia, hospitalización en IPRESS PNP, (iii) pacientes hospitalizados, atención ambulatoria o emergencia en IPRESS No PNP Públicas que cuenten con carta de garantía. En caso el asegurado no cumpla con los requisitos establecidos, Saludpol realiza las observaciones que correspondan, las cuales deben ser subsanadas en dos días hábiles; luego, a través de mesa de partes se digitalizan las solicitudes, para su derivación a la Dirección del Asegurado, a fin de continuar con el trámite. b) Evaluación de la Solicitud. 37 En esta etapa intervienen tres unidades orgánicas de Saludpol: (i) la Dirección del Asegurado que realiza la verificación de la afiliación del solicitante, corrobora la comunicación de emergencia y confirma la existencia de carta de garantía, según corresponda, y luego lo deriva a (ii) la Dirección de Prestaciones de Salud, que otorga la procedencia de las prestaciones médicas por encontrarse conforme al Manual de Buenas Prácticas de prescripción, dispensación, etc., debiendo emitir un informe de auditoría medica de pertinencia por reembolsos, el cual es derivado a (iii) la Unidad de Contabilidad y Control Previo, para que luego de hacer la revisión de la documentación emita un informe de liquidación digital, con dicha información el expediente se encuentra expedito para ser enviado al área de administración. c) Aprobación del reembolso. La Oficina de Administración revisa el informe de liquidación digital y procede a firmar la resolución administrativa digital, con lo que se tiene por aprobado el reembolso. Dicho acto administrativo es notificado al administrado, en el que se indica si su solicitud fue declarada (i) procedente, es decir, se le reembolsara el integro de su solicitud; (ii) procedente en parte, lo que significa que existen observaciones respecto a algunos de los comprobantes presentados, por lo que, se le reembolsara parte del monto gastado; o (iii) improcedente, es decir, que no se atenderá su solicitud, por diferentes observaciones en la presentación de los documentos, lo que se traduce, en que el asegurado deberá asumir el gasto total. En los casos en que se declara procedente o procedente en parte el pedido, el expediente físico es remitido a la 38 Unidad de Contabilidad y Control Previo para la impresión de la ficha resumen del documento y derivado al área de tesorería. d) Pago de reembolso. El área de tesorería verifica la documentación, realiza el girado y pago en la cuenta bancaria proporcionada por el asegurado, lo que implica que el servicio de dotación de medicamentos ha sido otorgado, en la medida en que se ha reembolsado el gasto. Cabe precisar, que el asegurado tiene la potestad de impugnar las resoluciones en las que se declara procedente en parte o improcedente su solicitud, para lo cual cuenta con un plazo de 15 días, a fin de que su solicitud sea nuevamente revisada. En los casos en que presente un recurso de apelación, el expediente físico es remitido a la Oficia de Asesoría Jurídica que emite un informe legal y proyecta la resolución al Gerente General, mediante la cual se declara fundada o infundada la apelación. El procedimiento de reembolso se enmarca dentro de los principios de la Ley N° 27444, tales como: celeridad y simplicidad, lo que se traduce en que el procedimiento administrativo debería ser resuelto en el plazo de 30 días hábiles, es decir, en la oportunidad y de manera sencilla, evitando toda complejidad innecesaria; siendo responsabilidad de los funcionarios y servidores de Saludpol cumplir con estos plazos, y supervisar que los servidores a su cargo cumplan con los plazos propios a su nivel, caso contrario se genera una responsabilidad solidaria, de acuerdo a lo señalado en los artículos 142 y 154 del TUO de la LPAG. 39 C Medición. Durante el 2022, el procedimiento de reembolsos económicos coberturados por Saludpol, fue considerado como uno de evaluación previa. En tal sentido, resultaba aplicable el plazo de 30 días hábiles para que se dicte la resolución administrativa. Para verificar el plazo que utilizó Saludpol en emitir la resolución administrativa que declaró la procedencia del reembolso, se contó con una base de datos digitalizada que contenía todas las solicitudes de reembolsos presentadas el 2022, precisando la fecha de presentación y la fecha de emisión de la resolución que dispuso el pago. Dicha información permitió establecer la cantidad de días que utiliza Saludpol para aprobar los reembolsos y efectuar el pago y/o abono en las cuentas de los asegurados. 2.2.3. Reclamaciones a la entrega de medicamentos. A Definiciones. El Decreto Supremo N° 007-2020-PCM, precisa que el Reclamo es la expresión de disconformidad del usuario sobre el servicio que brinda la entidad y en el Libro de Reclamaciones se registra el reclamo para que el ciudadano pueda efectuar su seguimiento y la Alta Dirección lo evalúe como parte del proceso de mejora continua. El Decreto Supremo N° 002-2019-SA señala que el reclamo es una manifestación verbal o escrita que un usuario o tercero que presenta, por encontrarse disconforme con las prestaciones o servicios brindado por las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS. El plazo de atención de los reclamos no debe exceder los 30 días hábiles, desde el día siguiente de su recepción, para lo cual 40 se pone a disposición el Libro de Reclamaciones en Salud. Los reclamos no generan una indemnización al usuario, en la vía administrativa o por los daños o perjuicios causados las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS, pudiendo acudir a la vía judicial o medios alternativos de solución. Asimismo, el Gobierno de México define el reclamo como una queja médica, representada por el escrito en el que, el reclamante expresa su inconformidad sobre del servicio médico, pudiendo solicitar el reembolso o el pago correspondiente. Ahora bien, respecto a la definición de medicamentos Cantafio (2017), citó el decreto 150/92 en el que se define el medicamento como el producto farmacéutico que previene y/o trata una enfermedad, asimismo y desde una visión previsora indica que los medicamentos son las drogas, productos químicos, etc., de uso en la medicina humana. De otro lado, indica que el término medicamento magistral se refiere a todo medicamento que se encuentra prescrito en una receta magistral (entiéndase médica) para un paciente individualizado. Mazzetti (2004) aprobó la Política Nacional de Medicamentos, donde se señala al medicamento como un bien económico, es un objeto de todas las consideraciones tanto en el campo productivo y comercial, sin embargo, no siempre va en el mismo sentido que las prioridades sanitarias, lo que puede poner en riesgo la salud de las personas más vulnerables, debiendo ser abordado como un bien público, que también permita satisfacer las expectativas económicas de los productores pero siempre regulado por el Estado, en cautela de los intereses de la salud pública. Asimismo, citó a la Organización Mundial de la Salud (OMS), que considera que el medicamento esencial tiene eficacia 41 terapéutica comprobada, es seguro y sirve para atender las necesidades de salud de la población; siempre debe estar disponible y al alcance de quien lo requiera. B Dimensiones. La Norma técnica para la gestión de la calidad de Servicios en el Sector Público aprobada por la Secretaría de Gestión Pública [SGP – PCM] (2022) definió al medicamento como un “bien”, en tanto, es un producto tangible que responde a las expectativas de las personas y es entregado por el Estado. Dicha norma técnica se aplica obligatoriamente en la provisión y prestación de bienes y servicios de entidades públicas, a fin de contribuir con la generación de valor público, su modelo conceptual tiene dos componentes transversales: (i) evaluación y (ii) mejora de bienes o servicios. El componente “evaluación” comprende a su vez cuatro pasos: a) Identificar y priorizar el bien o servicio. Se refiere a la selección de ciertos criterios que permitan priorizar el bien o servicio, asignándole un peso relativo de acuerdo a su naturaleza y complejidad. b) Evaluar y calificar el estado actual del bien o servicio. Se refiere a la recopilación de información, a fin de contar con un conocimiento previo, a través de la entrevista en el trabajo de campo, seleccionando a servidores que tengan conocimiento del tema. c) Identificar oportunidades de mejora. Con la puntuación obtenida, se puede determinar la brecha del cumplimiento por cada uno de los aspectos evaluados, dichas brechas son las oportunidades de mejora. d) Elaborar informe de evaluación del bien o servicio. 42 En esta etapa se elabora el informe de evaluación con una matriz de priorización, una vez que se completa el cuestionario, los resultados permiten oportunidades de mejora y recomendaciones. En el caso de medicamentos, se consideró el nivel de satisfacción de los asegurados; el cual resulta medible a través de los reclamos y quejas aceptados: Reclamos y quejas aceptadas: Las entidades públicas deben habilitar un Libro de Reclamaciones, a fin de que los administrados/usuarios presenten sus reclamos por los servicios públicos que reciben, este mecanismo busca garantizar sus derechos. El Libro de Reclamaciones de Saludpol se ubica de manera física en el área de mesa de partes y el virtual en su portal web institucional. En el 2022, se presentaron 2,083 reclamaciones, cuya causa se encuentra categorizada en diez rubros, entre los cuales se indicaron: “Problemas con reembolsos de gastos incurridos” y “Se demoraron en atenderme”: Figura 2 Categorización de causa de reclamos en Libro de Reclamaciones de Saludpol Fuente: Saludpol, 2023 Según la Ley del Régimen de Salud de la PNP, Decreto 43 Legislativo N° 1174, los asegurados de Saludpol que gozan de la cobertura parcial o total son: ● El personal de la PNP en actividad, disponibilidad o retiro con derecho a pensión, ● Los cadetes de las Escuelas de Oficiales de la PNP, ● Los alumnos de las Escuelas Técnico-Superiores de la PNP, ● El cónyuge o conviviente declarado conforme a Ley y cónyuges sobrevivientes con derecho a pensión en tanto no contraigan matrimonio. ● Los hijos menores de edad, hijos mayores hasta 28 años siempre que cursen estudios ininterrumpidos o con incapacidad y los padres. De acuerdo al, sistema de gestión del registro de asegurados (SGRA) al 31 de diciembre de 2022 eran 456,178 asegurados, de los cuales son titulares 22,832 y derechohabientes 233,346, tal como se aprecia a continuación: Figura 3 Cantidad de asegurados de Saludpol que requieren el servicio Fuente: Saludpol, 2022 44 Ahora bien, existen mecanismos para la atención oportuna de las reclamaciones, así tenemos que en México la Dirección General de Servicios de Salud del estado de Guanajuato en México [DGSS] ha implementado un procedimiento para el manejo de quejas que devienen de gastos de bolsillo, estableciendo 90 días naturales como plazo máximo para resolver las solicitudes de reembolso, pero además su procedimiento contempla dos indicadores que miden dicho cumplimiento: el porcentaje de quejas por cobro analizadas en el mes y el porcentaje de quejas procedentes analizadas. El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado [ISSSTE] (2021) de México, emitió un informe sobre las acciones que debían tomarse para optimizar las atenciones médicas y disminuir las quejas sobre reembolsos, para lo cual, creo el sistema integral de control, automatización y seguimiento de información (SICASI) que tiene entre sus categorías de inconformidades: demora en el servicio, desabastecimiento de medicamentos, entre otros; con este sistema se lleva el registro puntal de quejas y solicitudes de reembolso desde su recepción hasta su conclusión. Asimismo, implementó un programa de capacitación denominado “La adecuada validación e integración de quejas y solicitudes de reembolso y el fortalecimiento al cumplimiento de la normatividad”, en el que, capacita a su personal con el fin de optimizar el proceso de atención de quejas por demora en el pago de reembolsos, entre otras acciones sobre simplificación de las solicitudes (p. 8). C Medición. Se tiene como referencia la Norma técnica de calidad de los servicios públicos, que comprende los reclamos y quejas aceptados. Asimismo, el Reglamento para la gestión de reclamos y 45 denuncias de usuarios de IAFAS, IPRESS y UGIPRESS, cuya declaración se clasifica en: ● Fundadas: cuando se acredita lo afirmado por el reclamante. ● Improcedentes: cuando no corresponde atender, por no acreditar la legitimidad para intervenir en el proceso, no existir causalidad entre lo expuesto y lo reclamado; o, por no ser competencia de la entidad recurrida. ● Infundadas: cuando no se han comprobado los hechos que sustentan el reclamo. 2.3. Definiciones de términos básicos: 2.3.1. Reembolsos. De acuerdo al procedimiento de reembolso económico coberturados por Saludpol, aprobados con Resolución N° 301-2022-IN- SALUDPOL-GG el 21 de diciembre de 2022 (Saludpol, 2023), el reembolso es el reintegro que realiza Saludpol a sus beneficiarios o terceros legitimados, el cual tiene derecho siempre y cuando cumpla con aquellos requisitos que están contemplados en el propio lineamiento. Asimismo, se indica que dicha entidad reembolsa los gastos por compra de productos farmacéuticos, dispositivos médicos, hospitalización, servicios de apoyo al diagnóstico, atención ambulatoria a servicio de emergencia de las IPRESS PNP o Pública que cuenten con convenio o carta de garantía. Asimismo, se pueden reembolsar pasajes de referencia o contra referencia medica siempre que sean vía terrestre (p. 9). 2.3.2. Reclamo. Según el Ministerio de Salud [MINSA] (2019) el reclamo es la manifestación de insatisfacción de los asegurados ante las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS, por los servicios, coberturas solicitadas o recibidas y prestaciones de salud (p.06). 46 2.3.3. Medicamentos. Cantafio (2017) citó el decreto 150/92 en el que se define el medicamento como el producto o preparación farmacéutico para el tratamiento de una enfermedad, asimismo y desde una visión previsora indicó que los medicamentos son productos químicos, formas farmacéuticas y demás que se usan y aplican en la medicina humana. De otro lado Cantafio (2017) indicó que el término medicamento magistral se refiere a todo medicamento que se encuentra prescrito en una receta magistral (entiéndase médica) para un paciente individualizado. 2.3.4. Identificación y priorización de bien o servicio. Se refiere a la selección de ciertos criterios que permitan priorizar el bien o servicio, asignándole un peso relativo, en función a su naturaleza o complejidad a evaluar. 2.3.5. Dotación de medicamentos. Entiéndase la dotación de medicamentos como el acceso a medicamentos esenciales. Allard (2015) señaló que desde la perspectiva del DiDH, toda persona tiene derecho al disfrute de salud física y mental, correspondiéndole al Estado facilitar los medicamentos esenciales. De otro lado, la Relatoría Especial de salud de las Naciones Unidas indica que los estados están obligados a lograr que los medicamentos esenciales siempre estén disponibles y accesibles en todos sus territorios (p.12). 2.3.6. Calidad de la atención. La calidad de la atención para la Organización Mundial de la Salud [OMS] (2020) es el valor que se da a los servicios de salud en la medida en que se incrementan los resultados deseados en salud, es decir, que apuntan a mejorar la salud, a través de servicios efectivos, seguros, centrados en personas, equitativos, integrados, de calidad, 47 oportunos, y eficientes (p. 31). 2.3.7. Servicio Público. Bestard (2015) señaló que servicio público es equivalente a “actividad de prestación o prestación por parte de la Administración que satisface directamente una necesidad personal”, además señala que es “el conjunto de prestaciones reservadas para el Estado, a través de las Administraciones Pública y cuya finalidad es ayudar a las personas de tal forma que para un amplio sector de la jurisprudencia viene a ser sinónimo de actividad administrativa” (p. 17). La SGP - PCM (2022) mencionó que los servicios son intangibles que el Estado entrega a las personas, para satisfacer sus necesidades y expectativas, generando valor público (p. 4). 2.3.8. Valor Público. La SGP - PCM (2022) indicó que se da cuando interviene la administración pública para crear resultados efectivos que generen beneficios a la sociedad (p. 4). 2.3.9. Cadena de servicios. La SGP - PCM (2022) mencionó que es la relación que existe entre los servicios que brindan las entidades con la calidad de vida de las personas, a lo largo de toda su prestación. Desde un enfoque de valor público, incluye los servicios integrados, tramites y en general todo evento de vida que permita atender las expectativas de los ciudadanos. 2.3.10. Usuario. El Decreto Supremo N° 002-2019-SA define al usuario como la persona natural, que utiliza los servicios públicos, coberturas o prestaciones que otorgan las IAFAS o IPRESS. También llama usuarios a las empresas empleadoras que contratan servicios de salud para sus trabajadores. 48 2.3.11. Tercero Legitimado. El Ministerio de Salud [MINSA] (2019) indicó que es la persona natural o jurídica facultada para defender los intereses de los usuarios. Estos pueden ser colectivos o difusos, en el caso del primero, debe acreditarse un vínculo con el colectivo (p.06). 49 Capítulo III Hipótesis y Variables 3.1. Hipótesis 3.1.1. Hipótesis general. Los reembolsos de gastos médicos tienen una relación estadísticamente significativa con las reclamaciones a la entrega de medicamentos a los asegurados de Saludpol en el 2022. 3.1.2. Hipótesis específicas. A. Existe una relación estadísticamente significativa entre la aprobación del reembolso de gastos médicos con las reclamaciones a la entrega de medicamentos, a los asegurados de Saludpol en el 2022. B. Existe una relación estadísticamente significativa entre el pago del reembolso de gastos médicos con las reclamaciones a la entrega de medicamentos, a los asegurados de Saludpol en el 2022. 3.2. Operacionalización de variables 3.2.1. Reembolso de gastos médicos. Saludpol (2023) señaló que es el reintegro económico que se efectúa en favor del usuario/beneficiario o del tercero que se encuentre legalmente legitimado (p.09). 3.2.2. Reclamaciones a la entrega de medicamentos. El Ministerio de Salud [MINSA] (2019) define al reclamo como la manifestación verbal o escrita, que los usuarios realizan por la insatisfacción de los servicios, coberturas o prestaciones de salud que reciben (p.06). 3.2.3. Instrumento. Saludpol proporcionó una base de datos digitalizada en excel que contenía las solicitudes de reembolsos de gastos médicos 50 presentadas ante Saludpol durante el periodo 2022. Al computar el plazo transcurrido entre, la fecha de solicitud de reembolso y la fecha de la resolución administrativa que dispuso su pago; se determinó la cantidad de solicitudes no resueltas, resueltas en menos o igual a 30 días y resueltas en más de 30 días, así como las no pagadas, pagadas en menos o igual a 30 días y pagadas en más de 30 días. Con los resultados, se aplicó la prueba chi cuadrado, que es una prueba estadística no paramétrica, con la que se determina si existe relación entre la variable reembolso de gastos médicos y reclamaciones a la entrega de medicamentos. 3.2.4. Matriz de operacionalización de variables. Matriz de operacionalización de la variable Reembolsos de gastos médicos Variable Dimensión Conceptual Definición Operacional Dimensiones Ítems Escala de Valoración Reembolso s de gastos médicos Es el reintegro en dinero que realiza Saludpol a los beneficiarios quienes deben cumplir con aquellos requisitos que están contemplados en el propio lineamiento de pago El reembolso es el reintegro de gastos médicos, que deben ser aprobados en 30 días de presentada la solicitud del asegurado Aprobación del reembolso Cantidad de solicitudes con resolución Número Solicitudes resueltas Sin resolver Más de 30 días Igual o menos de 30 días Pago del reembolso Cantidad de solicitudes pagadas Número Solicitudes pagadas Sin resolver Más de 30 días Igual o menos de 30 días Instrumento Base de datos proporcionada por Saludpol 51 Matriz de operacionalización de la variable Reclamaciones a la entrega de medicamentos Variable Dimensión Conceptual Definición Operacional Dimensiones Ítems Criterio de Valoración Reclamacio - nes a la entrega de medica- mentos Es la manifestació n que hacen los usuarios, que se sienten afectados o insatisfecho s respecto a los servicios, coberturas o prestacione s recibidas para la atención en salud Las reclamaciones a la entrega de medicamentos es la queja aceptada por Saludpol, que puede ser declarada fundada, infundada o improcedente Reclamos y quejas aceptados Funda do Cantidad de reclamaciones declaradas fundadas Tiempo de demora en resolver Infund ado Cantidad de reclamaciones declaradas infundadas Tiempo de demora en resolver Improc edente Cantidad de reclamaciones declaradas improcedente Tiempo de demora en resolver Instrumento Base de datos proporcionada por Saludpol 52 Capítulo IV Metodología del Estudio 4.1. Método, Tipo o alcance de investigación 4.1.1. Método. El método utilizado fue cuantitativo, porque se han recogido datos numéricos en función a objetivos, estos fueron procesados con técnicas estadísticas para obtener patrones o tendencias con los que se caracterice al objeto de estudio (Sánchez et al., 2018). Según Hernández y Mendoza (2018) en la investigación cuantitativa se representan procesos de manera organizada y secuencial para comprobar algunas suposiciones. Asimismo, se seleccionan casos o unidades que nos permiten medir las variables en un contexto específico que puede ser según el lugar y el tiempo; se pueden analizar y vincular las mediciones, para lo cual se utilizan métodos estadísticos, y finalmente se extraen conclusiones sobre la hipótesis. 4.1.2. Tipo o alcance. El tipo de investigación es básica (CONCYTEC, 2020) porque está dirigida a un conocimiento más completo, a través de las relaciones que establecen los entes (p. 6). Hernández y Mendoza (2018) señaló que este tipo de estudios busca asociar dos o más categorías, variables o conceptos en un determinado contexto (p.109). Los estudios correlacionales evalúan la asociación entre variables, según su medición, descripción, cuantificación y análisis de la vinculación. 4.2. Diseño de la investigación El diseño es correlacional simple, no experimental, ya que no se manipulan las variables. Al respecto, Ato et al. (2013) señalaron que este diseño de investigaciones se utiliza para explorar una determinada relación funcional considerando dos o más variables, para lo cual, no se hace ninguna distinción entre ellas (p.1051). 53 Para el caso en particular, este tipo de diseño permitió definir la relación de ambas variables. Muestra x1-y = x2-y X= Solicitudes de Reembolso de gastos médicos (Hoja de Tramite) Y=Reclamaciones por demora en la entrega de medicamentos (Hoja de Tramite) R = Relación 4.3. Población y muestra 4.3.1. Población. La población se determina según la base de datos proporcionada por Saludpol que consistió en 104,886 de solicitudes de reembolso presentadas por los asegurados, durante el 2022, y 2,083 solicitudes de reclamación que corresponden a la base de datos de reclamaciones presentadas por los asegurados de Saludpol, durante el 2022. Para este estudio se aplicaron criterios de inclusión y exclusión, los cuales se detallan a continuación: A. Criterios de inclusión. ● Datos que contaron con solicitudes de reembolso de gastos médicos respecto a las cuales se ha emitido resolución administrativa de procedencia de pago de reembolso, cuya fecha de expedición fue posterior al plazo de 30 días hábiles establecido para su atención. 54 ● Datos que contaron con solicitudes de reembolsos respecto a las cuales se presentaron reclamaciones, denuncias o quejas ante Saludpol, con motivo de la demora en la atención de las solicitudes de reembolso. B. Criterios de exclusión. ● Datos cuyas solicitudes generaron denuncias, quejas o reclamos por motivos diferentes a problemas con reembolsos por gastos incurridos. ● Datos que contaron con denuncias, quejas o reclamaciones que corresponden a solicitudes periodos distintos al del año 2022. La población operativa estuvo compuesta solo por reclamaciones presentadas en el periodo 2022, luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se consideró únicamente aquellas solicitudes con un plazo mayor a 30 días hábiles, a fin de verificar si sobre éstas recaían reclamos. En otras palabras, el concepto de población operativa se refiere al conjunto de elementos o sujetos que cumplen con los criterios específicos establecidos para una investigación, y que son directamente relevantes para el estudio. Es un subconjunto de la población objetiva o general, y está constituida por aquellos elementos que, según las características de la investigación, cumplen con las condiciones necesarias para ser incluidos en el análisis. Asimismo, se evaluó el motivo del reclamo, a fin de descartar todas aquellas cuyo motivo fue diferente a reembolso del gasto médico. Como resultado, se encontraron 336 solicitudes de reclamaciones cuyo motivo de reclamo fue la demora en el pago de los reembolsos, y su relación con el plazo que utilizó Saludpol para resolver las solicitudes de reembolso, para lo cual se contabilizaron las reclamaciones que devenían de Hojas de Tramite (HT) que correspondían a solicitudes de reembolso que se expidieron fuera del plazo de 30 días hábiles. 55 4.3.2. Muestra. Por tratarse de datos de fuente secundaria y de fácil acceso a ellos, la muestra estuvo conformada por la población operativa, es decir, las 336 reclamaciones directamente relacionadas al plazo que tardó Saludpol para el pago de los reembolsos. De acuerdo con Hernández y Mendoza (2018), esta es una muestra no probabilística, puesto que su tamaño fue establecido tomándose en cuenta la accesibilidad de la investigadora hacia todos los elementos que constituyen la población. En otras palabras, no han intervenido cálculos ni proyecciones aleatorias. Bajo ese razonamiento, que no necesariamente es compartido por la mayoría de autores en metodología de la investigación, el muestreo ha sido no probabilístico. 4.4. Técnicas e Instrumentos de recolección de datos En cuanto a la elaboración de las dimensiones y la delimitación de dimensiones e indicadores, los instrumentos fueron estructurados con base a dos documentos oficiales: A “Lineamientos que establecen el procedimiento de reembolso económico coberturados por el Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú-Saludpol”. B “Reglamento para la gestión de reclamos y denuncias de los usuarios de las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud-IAFAS, instituciones prestadoras de servicios de salud-IPRESS y unidades de gestión de instituciones prestadoras de servicios de salud-UGIPRESS, públicas, privadas o mixtas”. 4.4.1. Técnicas. Los datos fueron proporcionados por Saludpol, en ellos se detallan las solicitudes de reembolsos de gastos médicos presentadas durante el 2022. Los procedimientos utilizados fuer