� Univ�rsidad � Continental MAESTRÍA EN GESTIÓN PÚBLICA Y PRIVADA DE LA SALUD Control del estrés en los padres de neonatos internados en la unidad de cuidados intensivos neonatales del servicio de neonatología-Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (EsSalud Huancayo) en el período 2017-2019 Daniel Alejandro Lozano Moreno Huancayo, 2017 Para optar el Grado Académico de Maestro en Gestión Pública y Privada de la Salud - - - - https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/pe/ i Asesor: Mg. José Alberto Castro Quiroz ii Dedicatoria A los dos pedazos de mi corazón: ALEJANDRO y PERLA Por ser mi motor y fuente de infatigable energía para dar mi máximo esfuerzo y ser un ejemplo digno para su desarrollo personal, por compartir el tiempo destinado a su compañía con este proyecto de mejora y principalmente por brindarme siempre todo su cariño y amor. A mi queridísima María Jesús: Por todo el soporte, paciencia y apoyo en cada fin de semana en el que me acompañaste, por las innumerables lecturas y correcciones que has hecho a este Trabajo y sobre todo por ser imperfectamente perfecta para mí. A mis Padres CESAR y ESTHER: Por ser el espejo en el que me reflejo para hacer siempre todo de la única manera que se debe: Excelente; por ser modelos de sacrificio y honestidad a carta cabal y por quererme siempre a su particular manera. A todos esos angelitos que salvamos día tras día y, sobre todo, a los que Dios decidió tener en su gloria, que iluminen nuestro camino y a sus Padres, para que encuentren el consuelo y la fuerza para seguir adelante. iii Índice Asesor: ............................................................................................................................................... i Dedicatoria........................................................................................................................................ ii Índice ................................................................................................................................................ iii Índice de Tablas ........................................................................................................................... viii Índice de Figuras ............................................................................................................................. x Resumen .......................................................................................................................................... xi Abstract ........................................................................................................................................... xii Introducción ...................................................................................................................................... 1 Capítulo I: Generalidades .............................................................................................................. 6 1.1. Antecedentes .................................................................................................................. 6 1.2. Determinación del problema ...................................................................................... 9 1.3. Justificación ................................................................................................................. 17 1.4. Objetivos Generales y Específicos ......................................................................... 20 1.5. Descripción del producto propuesto ..................................................................... 20 1.6. Alcances y limitaciones ............................................................................................. 25 Capítulo II: El Diagnóstico ............................................................................................................ 26 2.1. Propósito ....................................................................................................................... 26 2.2. Diagnóstico Organizacional ..................................................................................... 27 2.2.1. La Organización ..................................................................................................... 27 2.2.2. Análisis Interno....................................................................................................... 45 2.2.3. Entorno Organizacional ........................................................................................ 55 2.2.4. Alianzas Estratégicas ............................................................................................ 65 2.2.5. Diagnóstico de Realidad Problema .................................................................... 66 2.2.6. Problemas Institucionales .................................................................................... 69 Capítulo III: La Formulación ......................................................................................................... 70 3.1. Marco Teórico .............................................................................................................. 70 3.1.1. Bases teóricas ........................................................................................................ 70 3.1.2. Definición de términos básicos ............................................................................ 95 3.2. Objetivos del Análisis, Evaluación y Propuesta de Mejora ............................. 98 3.2.1. General .................................................................................................................... 98 3.2.2. Especifico ................................................................................................................ 98 iv 3.3. Estrategias .................................................................................................................... 98 3.4. Productos ...................................................................................................................... 99 Capítulo IV: La Propuesta De Implementación ....................................................................... 106 4.1. Identificación de Recursos Críticos ..................................................................... 106 4.1.1. Recursos Humanos ............................................................................................. 106 4.1.2. Recursos Financieros ......................................................................................... 108 4.1.3. Recursos Logísticos ............................................................................................ 110 4.1.4. Recurso Tiempo................................................................................................... 111 4.2. Metas en período de 3 años: .................................................................................. 112 4.3. Metodología y Técnicas ........................................................................................... 115 4.3.1. Delimitación de la realidad problema ............................................................... 115 4.3.2. Productos: Viabilidad y Factibilidad .................................................................. 117 4.4. Aspectos Administrativos: ..................................................................................... 120 Capítulo V: Análisis de Viabilidad y Factibilidad ..................................................................... 124 5.1. Sistema de Análisis del Déficit de Capacidad Institucional (SADCI) .......... 124 5.2. Metodología de Análisis de Juego de Actores (MACTOR) ............................. 149 5.2.1. Identificación de Actores que pueden influir en la implementación de los productos: ............................................................................................................................. 149 5.2.2. Relación de los actores con los productos propuestos: ................................ 150 5.2.3. Identificación de sinergias y divergencias: ...................................................... 151 Capítulo VI: El Control ................................................................................................................ 152 6.1. Mecanismos de Monitoreo ...................................................................................... 152 6.2. Evaluación ................................................................................................................... 155 Capítulo VII: La Síntesis ............................................................................................................. 157 7.1. Análisis ........................................................................................................................ 157 7.1.1. Objetivo General .................................................................................................. 157 7.1.2. Objetivo Específico 2 .......................................................................................... 162 7.1.3. Objetivo Específico 3 .......................................................................................... 165 Conclusiones ................................................................................................................................ 167 Recomendaciones ....................................................................................................................... 169 Referencias Bibliográficas .......................................................................................................... 171 Anexos .......................................................................................................................................... 178 Anexo A: Detalle Del Producto .................................................................................................. 179 Anexo B: Detalle Del Producto .................................................................................................. 237 v Anexo C: Detalle Del Producto .................................................................................................. 285 Anexo D: Matriz De Análisis Interno ......................................................................................... 291 vi Índice de Gráficos Gráfico 1: Tasa de mortalidad en menores de 5 años (por 1000 nacidos vivos), 2015……………………………………………….…...……………………….….…..…. 6 Gráfico 2: Evolución de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y en la niñez. Perú. 5 años previos a la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES) 1992 al 2015………………………………………………………….…………………….…..…. 7 Gráfico 3: Cuadro de Personal Ejecutivo, Asistencial y Administrativo del HNRPP (2016)………………………………………………………………………………….....30 Gráfico 4: Relación de Centros Asistenciales de la Red Asistencial Junín, con detalle de población adscrita (EsSalud – 2016)……………..…………....……...….31 Gráfico 5: Detalle de Cartera de servicios del HNRPP………………………..…....32 Gráfico 6: Nacidos vivos en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (2010- 2016)…………………………………………………………………….………………. 37 Gráfico 7: Tasas de Mortalidad Neonatal – Servicio de Neonatología (HNRPP)………………………………………………………………………………....38 Gráfico 8: Comparación de la mortalidad neonatal global (x 1000 NV)…………...38 Gráfico 9: Perfil epidemiológico de la UCIN – HNRPP………………………………39 Gráfico 10: Organigrama funcional del Servicio de Neonatología del Hospital Ramiro Prialé Prialé – EsSalud …..…………………………………………….……..40 Gráfico 11 - Relación Jerárquica de las Áreas Orgánicas del Servicio de Neonatología…………………………...………………………………………………. 41 Gráfico 12 - Proceso de atención del neonato en UCIN – HNRPP………….………47 Gráfico 13: Número de partos y nacimientos de la Macro Región Centro –EsSalud (2015)…………………………………………………………………………………….56 Gráfico 14 - Organización del Sistema de Gestión de la Calidad en el Seguro Social de Salud - EsSalud………………………..……………………………….……...…….61 Gráfico 15 - Diferencias por género en la respuesta frente al estrés…...…………78 Gráfico 16: Modelo de cuidado centrado en la Familia - Malusky (2005)……….….82 Gráfico 17: Cambios en las prácticas de cuidados centrados en la familia tras la intervención (Hernández NL et al. 2016)……………………………...................... 103 vii Gráfico 18: Presupuesto de la Propuesta de Mejora con respecto al Presupuesto inicial de apertura Red Asistencial Junín 2018………………………………..……110 Gráfico 19: La organización como sistema socio-técnico estructurado (Modelo de Kast y Rosenzweig)………………………………………………………………..….116 Gráfico 20: Flujograma de procesos para el desarrollo del producto 1 (Creación de un programa multidisciplinario enfocado en el control del estrés parental en UCIN)…………….……………………………………...…..………………………….237 Gráfico 21: Procesos adicionales de acuerdo a necesidades identificadas con deseo expreso de los padres……………..…….……………………….…………...238 Gráfico 22: Flujograma de Procesos del Programa de Implementación del Modelo del Cuidado Centrado en el Paciente y la Familia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales…………………………………………………………………241 Gráfico 23: Ejes conceptuales, principios y resultados esperados del modelo Maternidad Segura y Centrada en la Familia…………...….……………………….243 Gráfico 24: Acciones de involucramiento y transformación del modelo MSCF por parte de los profesionales….……………………………………………………….…244 viii Índice de Tablas Tabla 1: Indicadores hospitalarios de la UCIN – Servicio de Neonatología (HNRPP), Año 2016……………………………………………………..……………...………......11 Tabla 2: Artículos revisados sobre cuidado centrado en la familia (UCIN)…..…...17 Tabla 3: Etapas del programa de intervención…………………………….…….…...21 Tabla 4: Programación Asistencial en Unidades Neonatales de EsSalud……....…23 Tabla 5: Brecha oferta-demanda actualizada al 2017 – Servicio de Neonatología – HNRPP – EsSalud: Médico – Estimación mensual………………………………… 24 Tabla 6: Brecha oferta-demanda actualizada al 2017 – Servicio de Neonatología – HNRPP – EsSalud: Enfermera (o) – Estimación anual……………………………. 24 Tabla 7: Resumen del Presupuesto………………………………………………….110 Tabla 8: Metas en período de 3 años………………………………………………..112 Tabla 9: Aspectos Administrativos…………………………………………………...120 Tabla 10: Formulario C – Actividades………………………………………….…….125 Tabla 11: Formulario D1: Déficit de capacidades institucionales (DCI) por “reglas de juego” (ROG)……………………………………………………….……………….128 Tabla 12: Formulario D2: DCI por Relaciones Interinstitucionales (IRR)………..132 Tabla 13: Formulario D3: DCI por Organización Interna – Organización y Asignación de Funciones (ORG)………………………………………….……........136 Tabla 14: Formulario D4: DCI por Gerencia de Personal y Sistema de Remuneración (PPR)…………………………………………………………….……140 Tabla 15: Formulario D5: DCI relacionados con Habilidades Individuales (SKL)…………………………………………………………………………………….144 Tabla 16: Relación de los actores con los productos propuestos……….....…….151 Tabla 17: Programación de monitoreo por actividades – Productos……….........154 Tabla 18 - Definición de indicadores por productos – Cronograma de evaluación………………………………………………………………………………156 Tabla 19: Etapas del programa de intervención……………………………….…...182 Tabla 20: Signos de estrés y autorregulación teniendo en cuenta los subsistemas de la teoría “interactiva”………...……………………………………………………..197 Tabla 21: Dinámica de la visita de hermanos…………………….………….……..262 ix Tabla 22: Dinámica de la visita de los abuelos……………………………….…….266 Tabla 23: Beneficios documentados del contacto piel a piel……...…………...…..273 Tabla 24: Programación Asistencial en Unidades Neonatales de EsSalud……...288 Tabla 25: Brecha oferta-demanda actualizada al 2017 – Servicio de Neonatología – HNRPP – EsSalud: Médicos, con desagregado de actividades. Estimación mensual……………………..……………………………………………………….....288 Tabla 26: Brecha oferta-demanda actualizada al 2017 – Servicio de Neonatología – HNRPP – EsSalud: Enfermeras (os), con desagregado de actividades. Estimación anual……………………………………………………………………....289 Tabla 27: Actividades adicionales al Manual de Organización y Funciones del personal asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)……………………………………………………………...…………..……….290 Tabla 28: Instrumento para análisis interno…………..…………………………….294 x Índice de Figuras Figura 1: Técnica de “Hand Swaddling”……………………………………….………84 Figura 2: “Facilitated tucking”………………………………………..……….………...85 Figura 3: “Facilitated tucking” previo a inducción de succión…………….…………85 Figura 4: “Facilitated tucking” previo a venopunción…………………….…………..86 Figura 5: Almohadilla escapular...………………….………………………….……..199 Figura 6: Nido de contención (supino)……………………………………….………199 Figura 7: Nido de contención (prono)…..…………………………………….………199 Figura 8: Técnicas de extracción manual de leche……………...………….………209 Figura 9: Formas incorrectas de extracción manual……………………….……….209 Figura 10: Técnica de “Hand Swaddling”…………………………………….………214 Figura 11: “Facilitated tucking”………………………………………..……………...214 Figura 12: “Facilitated tucking” previo a inducción de succión……………..………215 Figura 13: “Facilitated tucking” previo a venopunción……………………….……..215 xi Resumen La presente Propuesta de Mejora busca controlar la aparición del estrés en los padres de neonatos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé mediante el diseño de productos que permitirán desarrollar un abordaje sistemático de control del estrés parental en UCIN a fin de prevenir su desarrollo o evitar su progresión, concientizar al personal asistencial de la UCIN con respecto al impacto emocional de los padres de neonatos hospitalizados dentro de un enfoque de Cuidados centrados en el paciente y la familia, y disminuir la brecha oferta-demanda negativa de personal asistencial en la UCIN que genera sobrecarga laboral al personal asistencial. Previa revisión de los antecedentes relacionados, así como de la literatura relevante recopilable, los productos específicos se desarrollaron tras identificar las brechas entre la realidad problema y la realidad ideal, utilizando la metodología de Kast y Rosenzweig para el análisis interno institucional y la Metodología de Collerette y Schneider para el análisis del entorno institucional. Tras ello, e identificando los recursos críticos necesarios para la consecución de nuestra propuesta de mejora, diseñamos un plan de trabajo con metas a tres años, un cronograma de actividades y un presupuesto para su ejecución. Se confirmó la viabilidad y factibilidad de la propuesta de mejora mediante la Metodología SADCI y MACTOR, y se definieron mecanismos de monitoreo y evaluación que garanticen la implementación del mismo. Por ello, consideramos que los productos presentados son pertinentes, válidos y permitirán alcanzar los objetivos planteados de forma sostenible; por lo que recomendamos la implementación de esta propuesta de mejora. PALABRAS CLAVE: Estrés parental, Cuidado centrado en la Familia, Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. xii Abstract This Improvement Plan proposes to control the occurrence of stress in the parents of neonates hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) of Ramiro Prialé Prialé National Hospital through the design of products that will allow the development of a systematic approach to control parental stress in NICU in order to prevent its development or to prevent its progression, to make NICU care staff aware of the emotional impact of parents of hospitalized neonates within a Patient and Family-Centered approach to care, and to reduce the negative gap between supply and demand of care staff in the NICU that generates work overload to the care staff. After reviewing the related background, as well as the relevant compiling literature, the specific products were developed after identifying the gaps between the reality problem and the ideal reality, using the methodology of Kast and Rosenzweig for the internal institutional analysis and the Collerette and Schneider Methodology for the analysis of the institutional environment. After that, identifying the critical resources needed to achieve our Improvement Plan, we designed a work plan with three-year goals, a schedule of activities and a budget for its execution. The viability and feasibility of the Improvement Plan were confirmed through the SADCI and MACTOR Methodology, and monitoring and evaluation mechanisms were defined to ensure its implementation. Therefore, we consider that the products presented are relevant, valid and will allow us to achieve the objectives set in a sustainable way; so, we recommend the implementation of this Improvement Plan. KEY WORDS: Parental stress, Family-centered care, Neonatal Intensive Care Units. 1 Introducción La labor asistencial dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (EsSalud – Huancayo), por más de diez años ininterrumpidos, me ha permitido apreciar que no tenemos al frente como pacientes únicamente a nuestros neonatos enfermos, sino que su núcleo familiar (encabezado por sus padres) tiene igual o incluso mayor necesidad de cuidados, sobre todo con respecto a su estado emocional. Este fenómeno es universal en todos los entornos de cuidado crítico, independientemente del nivel socio- económico, ámbito geográfico, e incluso ha sido descrito en Unidades de Cuidados Intensivos de adultos, pediátricas y, en específico, en el área neonatal desde hace más de diez años. La experiencia de enfrentarse a la muerte de un ser indefenso, largamente esperado y objeto del más grande amor que puede profesar un ser humano, sumada a la falta de mecanismos expresos de soporte o afrontamiento amplifica el impacto de esta traumática circunstancia; que marca no solamente a padres y familiares, sino que lentamente orada nuestro espíritu y nos hace sentir impotentes frente a este tipo de desenlaces. Diversas investigaciones citadas en este Trabajo ponen en evidencia los efectos negativos significativos a largo plazos ante el desarrollo de trastornos de estrés en los padres de neonatos internados en UCIN, que afectan su actividad laboral, dinámica familiar e incluso de pareja, así como incrementan la posibilidad de aparición de otros trastornos mentales. Es por ello que consideramos oportuno desarrollar estrategias precisas a fin de combatir este problema dentro de una propuesta integral de mejora, lo que va de la mano con la aplicación de modelos de cuidado neonatal que integren a la familia de forma progresiva en la labor asistencial, que permitan incrementar el conocimiento de la patología, pronóstico y estado de los neonatos hospitalizados y sobre todo brinden soporte estructurado frente a situaciones de estrés parental. 2 Consideramos necesaria para dicha implementación, la capacitación progresiva del personal involucrado en el cuidado de salud de la UCIN, así como el incremento de recursos humanos en cantidad y calidad necesarias para garantizar la sostenibilidad y eficiencia de esta propuesta. El Modelo de Cuidados centrados en el paciente y la familia diseñado de forma específica para las UCIN está siendo implementado de forma progresiva en Latinoamérica, aunque ya ha demostrado su notable efecto positivo en países del Primer Mundo generando no solo ahorro de recursos económicos y mejora de indicadores de morbimortalidad neonatal, sino un mayor grado de satisfacción por parte de los padres involucrados mediante su “empoderamiento” en el cuidado de su hijo, así como un cambio organizacional positivo que incrementa la calidad del cuidado de salud mediante la motivación del personal frente a una mejor percepción de la importancia de su trabajo. Por ello, es la base principal para el desarrollo de esta propuesta. La presente Propuesta de Mejora estará desarrollada en siete capítulos, tal como se detalla a continuación: Capítulo I Generalidades En este primer capítulo, trabajaremos los antecedentes de nuestro Análisis, Evaluación y Propuesta de Mejora. Determinaremos el problema que requiere de solución, además justificaremos por qué nuestro Análisis, Evaluación y Propuesta de Mejora resultará de utilidad para la organización y que permitirá el CONTROL DEL ESTRÉS EN LOS PADRES DE NEONATOS INTERNADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA – HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ (ESSALUD HUANCAYO) EN EL PERÍODO 2017-2019, estableciendo el Objetivo General y los objetivos específicos del Plan, asimismo describiremos los Productos Propuestos, y finalmente estableceremos los alcances y límites del Plan. 3 Capítulo II Diagnostico En el segundo Capítulo desarrollaremos el Diagnostico general del ANÁLISIS, EVALUACIÓN Y PROPUESTA DE MEJORA DE CONTROL DEL ESTRÉS EN LOS PADRES DE NEONATOS INTERNADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA – HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ (ESSALUD HUANCAYO) EN EL PERÍODO 2017-2019, estableciendo el diagnostico organizacional, realizando la delimitación de la realidad problema, a través de la descripción y análisis de los aspectos internos y del entorno y la realidad de la empresa; asimismo estableceremos, luego de ello las brechas que se deben resolver para alcanzar la realidad ideal y se determinarán los problemas institucionales que están originando esta realidad. Capítulo III Formulación En este capítulo trabajaremos, el Marco Teórico, identificando las Bases Teóricas y las Escuelas en las que se justifica, igualmente definiremos los términos básicos que se utilizaran a lo largo del trabajo y estableceremos las estrategias que se utilizaran para el logro de los objetivos del Análisis, Evaluación y Propuesta de Mejora para su aplicación en el CONTROL DEL ESTRÉS EN LOS PADRES DE NEONATOS INTERNADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA – HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ (ESSALUD HUANCAYO) EN EL PERÍODO 2017-2019. Así mismo se delimitará la ruta estratégica a seguir y se desarrollarán los productos con los cuales se propone resolver los problemas encontrados en el Capítulo II, alcanzar los objetivos propuestos y disminuir las brechas a fin de acercarnos a la situación o escenario ideal planteado. 4 Capítulo IV Propuesta De Implementación El cuarto capítulo está destinado a plantear la implementación del Plan de Trabajo para el CONTROL DEL ESTRÉS EN LOS PADRES DE NEONATOS INTERNADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA – HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ (ESSALUD HUANCAYO) EN EL PERÍODO 2017-2019, identificando los recursos críticos que podrían poner en riesgo la ejecución del presente plan. Se analizan los Recursos: Humanos, los recursos financieros, logísticos necesarios para implementar el Plan, y el tiempo requerido. De otro lado identificaremos las metas y actividades necesarias de realizar para lograr cada uno de los productos propuestos, las metodologías y técnicas científicas utilizadas, y finalmente en este capítulo nos referiremos a los Aspectos Administrativos del Trabajo, identificando responsables y costos. Capítulo V Análisis De Viabilidad Y Factibilidad En el quinto capítulo analizaremos la viabilidad de ejecutar un Análisis, Evaluación y Propuesta de Mejora de CONTROL DEL ESTRÉS EN LOS PADRES DE NEONATOS INTERNADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA – HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ (ESSALUD HUANCAYO) EN EL PERÍODO 2017-2019, y su factibilidad a fin de ser usado como una herramienta eficiente en el logro de los objetivos misionales de la Institución. 5 Capítulo VI El Control En este capítulo determinaremos mecanismos de control, a nivel de monitoreo y control a fin de que nos permita acompañar y evaluar si estamos logrando los objetivos esperados, y ejecutar inmediatamente los ajustes necesarios. Capítulo VII La Síntesis Este capítulo presentara el análisis por cada uno de los objetivos propuestos, y los productos planteados, así como las conclusiones finales del análisis, evaluación y propuesta de mejora y las recomendaciones que, a nuestro criterio, resulten importantes señalar para que el análisis, evaluación y propuesta de mejora sea implementado en la Empresa. Referencias Bibliográficas En esta parte, haremos mención de los textos, trabajos, estudios, monografías que hemos usado para el desarrollo del trabajo, de igual manera haremos expresa mención de la bibliografía usada en el orden de su desarrollo. En promedio se utilizarán 50 referencias bibliográficas, que contendrán Tesis y textos en otros idiomas. EL AUTOR. 6 Capítulo I: Generalidades 1.1. Antecedentes La mortalidad en niños menores de 5 años ha disminuido en forma progresiva a nivel mundial, aunque se siguen observando grandes diferencias entre los diversos países, tal como se aprecia en el siguiente gráfico: Gráfico 1: Tasa de mortalidad en menores de 5 años (por 1000 nacidos vivos), 2015. Fuente: UNICEF, OMS, Banco Mundial, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales/División de Población de las Naciones Unidas (2015). Levels and Trends in Child Mortality 2015. UNICEF. El Perú ha venido reduciendo las tasas de mortalidad en menores de 5 años a pasos agigantados, sobre todo durante el auge económico de inicios del Siglo XXI, aunque el período crítico de mayor mortalidad dentro de este grupo etario es la etapa neonatal, tal como se aprecia en el siguiente gráfico que representa la evolución de la mortalidad neonatal, infantil (hasta el primer año) y en la niñez (hasta los 5 años) a nivel nacional: 7 Gráfico 2: Evolución de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y en la niñez. Perú. 5 años previos a la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES) 1992 al 2015. Fuente: INEI – Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). Elaboración: Dirección General de Epidemiología (2015). Es por ello que, actualmente, se viene dando notable impulso al desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, como elementos fundamentales para garantizar la sobrevida de neonatos de extremo bajo peso (menos de 1000 g) y muy bajo peso (menos de 1500 g) al nacer. Incluso son cada vez más frecuentes los reportes noticiosos de neonatos que logran sobrevivir con pesos al nacer cada vez menores como el caso de la pequeña Amillia, nacida en el Baptist Children's Hospital en Miami, EEUU, con 21 semanas gestación, 284 g de peso y 24,13 cm de longitud y que logró sobrevivir hasta el alta médica (20 minutos, 2007, s/n), evidentemente de la mano con el desarrollo tecnológico acelerado y la especialización de los cuidados médicos y de enfermería. Tradicionalmente la madre y el recién nacido constituyen un binomio indivisible e incluso las estrategias de desarrollo del apego promueven el contacto estrecho piel a piel dentro de la primera hora de vida. Este paradigma ha sido desplazado por el avance en los cuidados intensivos neonatales a costa de aislar a los padres de dichos cuidados e incluso llegar a aislarlos completamente: 8 En un primer momento, no se pensaba en la separación de la madre y el hijo, pero pronto se optó por la necesidad de mantener el control en la esterilidad y la erradicación de las infecciones, en un ambiente lo más esterilizado posible. Poco a poco, las madres fueron excluidas de los cuidados de su bebé, y entre otras consecuencias, se produjo un cambio hacia la alimentación con leche artificial. […] Este modelo se mantiene hasta 1970, cuando en la Universidad de Stanford, Barnett, Kiderman, Grobstein & Klaus (1970) pusieron en cuestión el mismo, sobre todo en lo que concierne al lugar de los padres, que eran dejados en un segundo plano, al verse no solo sometidos a restricciones horarias sino también a una separación del hijo, lo que daba lugar al desarrollo de un sufrimiento en ellos derivado de la falta de contacto con el bebé (Pallas, 2007). A partir de este momento, las madres comenzaron a establecer de nuevo un contacto con sus bebés. Además, por la misma época, Kennel & Klaus (1976), demostraron que la entrada de los padres en la UCIN no modificaba la frecuencia de infecciones con respecto a los períodos anteriores. Este hecho hizo, que la mayoría de los centros comenzaran a dejar a los padres que estuviesen cerca de sus bebés, y así de este modo, retomar de nuevo el contacto. (Lalaleo GS, Cartuche KA & Quiñonez PL, 2014, p. 3-4) De tal forma que volvemos al inicio, como debía ser, a que los padres y el neonato sean vistos como un conjunto y no aisladamente; pero esta “nueva” concepción del cuidado neonatal intensivo recién empieza a generalizarse. Dentro del ejercicio profesional del autor de la presente propuesta de mejora, los ocho años de labor asistencial en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (HNRPP), de la que es jefe desde su creación en diciembre del 2008, han significado un cúmulo de nuevas experiencias fuera del quehacer médico. Entre las más enriquecedoras, destaca la enorme satisfacción percibida en los padres de neonatos que logran sobrevivir a enfermedades devastadoras, o ven corregidas las malformaciones congénitas que limitarían considerablemente la calidad de vida de sus pequeños; situación que, debido a las características anatómicas y funcionales de los neonatos, lamentablemente no es una constante. 9 Quizás debido al carácter eminentemente recuperativo de su formación especializada, el autor tiene más en la memoria los fallecimientos de los casos más complicados, así como la imagen vivida de la reacción de los padres frente al nacimiento, evolución y posterior fallecimiento de sus pequeños hijos. Para él, resulta conmovedor ver el amor que los padres manifiestan desde el momento inicial, a pesar de lo adverso del pronóstico de sus pequeños, y sin embargo tienen que enfrentar muchas veces el intenso pesar de la pérdida abrupta solos y sin apoyo del personal de salud. El autor expresa esto último porque en la formación del pregrado clásico en las ciencias de la salud no se brinda capacitación específica en el abordaje integral del cuidado del paciente y su entorno familiar. Este hecho, inicialmente inadvertido por su persona, año tras año ha sido cada vez más evidente y se ha convertido incluso en una respuesta pendiente en la diaria labor en la UCIN. Aunque como personal de salud no se puede garantizar la sobrevida de todos los neonatos; lo que si se puede hacer y constituye su deber es lograr que el trance de los padres en la UCIN sea lo más soportable y llevadero posible, incluso para aquellos cuyos bebés sobrevivan, pero requieran una larga estancia hospitalaria que igualmente les generará un enorme estrés. Con el pasar de los años se observa un constante incremento en la incidencia de neonatos con muy bajo peso al nacer o con patologías complejas en la UCIN del HNRPP. Entonces, al momento de escoger el Análisis, Evaluación y Propuesta de Mejora a desarrollar, cae por su propio peso la idea primigenia de desarrollar un programa institucional que permita ofrecer un apoyo estructurado y eficiente a estos padres mediante la adquisición de herramientas y desarrollo de capacidades para enfrentar favorablemente el estrés de la hospitalización de sus recién nacidos. 1.2. Determinación del problema El Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (HNRPP), Centro Asistencial Base de la Red Asistencial Junín – EsSalud (Categoría III-1), tiene 26 años al servicio de la población asegurada de la Región Junín y la Macro Región 10 Centro del país (que incluye a Huánuco, Pasco y Huancavelica). Cuenta con infraestructura propia, situada en la Av. Independencia Nº 296 - Distrito de El Tambo, Provincia de Huancayo, Departamento de Junín, cuya área construida es de 48,148.06 m2 en seis niveles y un sótano y área libre de 44,371.94 m2. El Servicio de Neonatología del HNRPP es la Unidad Prestadora de Servicios de Salud que brinda cuidados neonatales de mayor complejidad dentro de la Macro Región Centro. Comprende a tres Unidades funcionales que son:  Unidad de Cuidados Mínimos Neonatales y Atención inmediata del recién nacido: Que cuenta con 14 cupos funcionales promedio.  Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales: Que cuenta con 10 cupos funcionales.  Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN): Que cuenta con 04 cupos funcionales. Esta última, en particular, maneja pacientes de alta complejidad: Neonatos de menos de 1500 g al nacer (muy bajo peso al nacer), con malformaciones congénitas graves (cardiacas, pulmonares, intestinales, etc.), severamente comprometidos (shock, hipertensión pulmonar, enterocolitis necrotizante, distrés respiratorio severo, etc.), entre otros. Cuenta con cinco ventiladores mecánicos neonatales (incluyendo dos ventiladores de alta frecuencia), monitores multiparámetros, incubadoras con humedad relativa y servo control, equipos de fototerapia, etc. Brinda servicios de alta complejidad como: Nutrición parenteral, Exanguineotransfusión, Cateterismo umbilical y central de inserción periférica, Soporte hemodinámico y postquirúrgico avanzado. El personal asignado al Servicio de Neonatología es el siguiente:  08 médicos especialistas: 2 neonatólogos y 6 pediatras.  30 licenciadas en Enfermería: 26 de ellas con especialidad de Cuidados Neonatales.  07 técnicos de Enfermería. 11 Actualmente, estas Unidades funcionales se encuentran a más del 90% de ocupación de forma continua; situación que empeora por la brecha oferta- demanda negativa insatisfecha de profesionales de salud (05 Médicos Pediatras/Neonatólogos, 07 Enfermeras especialistas y 05 Técnicos de Enfermería para operar de acuerdo a normativa institucional al 100% de capacidad). En específico, se presentan los indicadores hospitalarios de la UCIN a fin de conocer la demanda de dicha Unidad. Tabla 1 Indicadores hospitalarios de la UCIN – Servicio de Neonatología (HNRPP), Año 2016. UCIN TOTAL EGRESOS 152 ESTANCIAS 1491 PACIENTE DIA 1566 DIAS-CAMA DISPONIBLE 1689 DIAS-CAMA DESOCUPADAS 123 DOTACION DE CAMAS 4.58 PROMEDIO DE ESTANCIA 9.8 RENDIMIENTO CAMA 4.7 PORCENTAJE DE OCUPACIÓN 93% INTERVALO DE SUSTITUCIÓN 0.8 TOTAL DE MUERTES NEONATALES BRUTAS 25 TOTAL DE FALLECIDOS < 7 DIAS DE VIDA 14 TOTAL DE FALLECIDOS ≥ 7 DIAS DE VIDA 11 NACIDOS VIVOS EN CAS 2,670 TOTAL DE OBITOS ≥ 1 KG. 18 TASA DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ (x 1000 NV) 5.24 TASA DE MORTALIDAD NEONATAL GLOBAL (x 1000 NV) 9.36 TASA DE MORTALIDAD PERINATAL (x 1000 NV) 11.99 Fuente: Oficina de Estadística – Jefatura de Servicio de Neonatología HNRPP. Elaboración: Propia. Esta situación no es aislada, sino se presenta frecuentemente como se evidencia en el estudio de Gallegos, Reyes & Silvan (2010), que caracteriza las Unidades Neonatales de la ciudad de San Luis Potosí – México, y que afirma: 12 Los recursos humanos médicos son suficientes en el 66.6% de los casos, con la correspondiente razón profesional: paciente recomendada, especialmente en el sector privado y en dos públicos pequeños. El resto de hospitales públicos (33.3%) carecen de personal suficiente, cuyo déficit oscila entre el 50 al 70% en cuanto a cumplimiento del estándar por cada turno. Los recursos humanos de enfermería son suficientes en el 88.8% de los casos, a excepción de un hospital privado. Se cumple con el estándar de acuerdo a la distribución recomendada por turnos. (p. 101) Esta situación afecta negativamente el clima laboral, limita el desarrollo de círculos de calidad y proyectos de mejora continua, y ocasiona directamente Síndrome de Burnout a los trabajadores de salud; el cual consta de tres componentes según Marrero & Grau (2005), que son:  Agotamiento o desgaste emocional, que se define como sentimientos de sobrecarga afectiva y depleción de recursos de soporte emocional o físico.  Despersonalización o cinismo, que incluye el sentimiento de indiferencia, distanciamiento interpersonal, e insensibilidad hacia los pacientes.  Desapego por el trabajo (baja realización personal - reducción de la eficacia profesional), que se refiere al sentimiento personal de incompetencia, falta de compromiso y productividad en la labor ya que la efectividad de su trabajo es valorada como indiferente. (p.26) La reacción que puede generar el internamiento de un recién nacido largamente esperado, en unos padres con grandes expectativas, es claramente abrumadora y alarmante. Diversos reportes ratifican lo anterior, con la subsecuente aparición de reacciones de estrés y depresión en los padres, las que afectan negativamente su relación con el neonato enfermo y reducen el desarrollo de apego (Wormald et al., 2015, p. 303). El estrés de los padres debido a la hospitalización de sus bebés en la UCIN se puede evaluar y medir aplicando la Escala de Estresores para Padres: Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (Parental Stressor Scale: Neonatal 13 Intensive Care UNIT – PSS: NICU) elaborada y validada por la Dra. Margareth Miles en 1993, que cuenta con un coeficiente alfa mayor de 70 y una consistencia interna de 94. Este instrumento identifica 7 dimensiones como fuentes de estrés, constituida por 46 reactivos con un patrón de respuesta que va desde NA (no aplicable) con valor=0, hasta extremadamente estresante con valor=5, con un rango de 46 a 190 puntos. (Díaz CN, 2012) Adicionalmente, algunas condiciones maternas graves requieren el término de la gestación de forma prematura (Pre eclampsia severa y Síndrome HELLP), lo que enfrenta a madres debilitadas física y emocionalmente a sentimientos negativos (culpa, rechazo, abandono, frustración, miedo) adicionales a la lógica preocupación por el estado de su hijo, además de abrumar al padre con el doble impacto psicológico de la afectación de su entorno familiar inmediato. A su vez, la alteración en el rol de cuidadores producto de la hospitalización, el impacto del aspecto del menor y la gravedad de su estado, así como el entorno plenamente cambiante y agitado de una UCIN (alarmas, procedimientos, empeoramientos intempestivos), constituyen agentes estresores adicionales para los padres que incrementan el impacto negativo antes citado (Shaw RJ, Deblois T, Ikuta L, Ginzburg K, Fleisher B & Kopman C, 2006, p. 209). Este estado emocional alterado de los padres deteriora la relación interpersonal y la comunicación con el personal de salud (Aguiñaga- Zamarripa ML, Reynaga-Ornelas L, Beltrán-Torres A, 2016), lo que afecta negativamente en la esfera de confort de la calidad de la atención de salud y acrecienta el estrés laboral dentro de la UCIN. La relevancia de una adecuada interrelación cuidador-padre y la importancia de incluir al personal asistencial dentro de las estrategias de control del estrés parental quedan documentadas en diversos estudios que usan el instrumento PSS: NICU. Entre ellos, el realizado en la UCIN del Hospital de Gineco- 14 Pediatría de la Ciudad de León, Guanajuato, Méjico, a 45 padres de neonatos en estado crítico evaluando su nivel de estrés en base al instrumento antes citado. El nivel de estrés percibido por los padres fue referido en cinco niveles: No estresante (24%), poco estresante (36%), moderadamente estresante (25%), muy estresante (10%) y extremadamente estresante (5%). El promedio de estrés interpersonal fue poco estresante con 2.04 y el de estrés extra personal fue moderadamente estresante con 2.51. El factor de estrés con mayor puntaje fue el de comunicación con el personal. (Aguiñaga- Zamarripa et al., 2016) En un estudio desarrollado para evaluar los efectos de la intervención en la percepción de los padres y los profesionales de la salud en la UCIN de un hospital universitario en el municipio de Sao Paulo, mediante la aplicación de los instrumentos de percepción del cuidado centrado en el paciente y la familia (Padres y Equipo), y el Parental Stress Scale: Neonatal Intensive Care Unit en 132 padres de recién nacidos hospitalizados y 57 profesional del equipo de UCIN, se observó una mejoría estadísticamente significativa en la percepción de los padres en la mayoría de los ítems evaluados (p=0,05) y para los profesionales en relación con el cuidado de la familia en la unidad neonatal (p=0,041) y la comprensión de la experiencia de la familia con la hospitalización (p=0,05). Hubo una reducción en las puntuaciones medias de estrés de los padres, con una mayor disminución en la Alteración del Rol Parental: 4.2 a 3.8 (p=0,048), lo que demuestra que las intervenciones de Cuidado Centrado en el paciente y la familia mejoran la percepción de los padres y los profesionales del equipo de salud y ayudan a controlar el estrés parental. (Balbino FS, Balieiro MMFG & Mandetta MA, 2016). Lisa M. Cleveland realizó una revisión sistemática de la literatura (60 estudios en inglés indexados en Medline y CINAHL entre 1998 y 2008) sobre las necesidades de los padres de neonatos en UCIN y qué conductas les brindan soporte emocional; evidenciándose seis necesidades parentales:  Información precisa e inclusión en el cuidado del neonato.  Monitoreo estrecho y protección del menor. 15  Contacto con el recién nacido.  Ser percibido como elemento positivo por el personal de salud.  Cuidado individualizado.  Relación saludable (“terapéutica”) con el personal de salud. Las cuatro conductas del personal de salud que permitían a los padres a alcanzar dichas expectativas son:  Apoyo emocional.  Empoderamiento de rol de padres.  Ambiente acogedor con políticas de soporte.  Capacitación en el cuidado neonatal. (Cleveland, 2008) Por lo tanto, es necesario diseñar estrategias de mejora de la atención de salud en la UCIN que involucren un empoderamiento del personal asistencial en el rol de contención y reducción del impacto emocional negativo en los padres de neonatos internados; las que, a su vez, deben incluir el desarrollo de un clima laboral óptimo para los trabajadores, potenciar la sensibilización frente al estado de desequilibrio emocional de los padres y desarrollar intervenciones específicas para reducir el estrés parental y potenciar adecuadamente sus mecanismos de defensa. Una de las más desarrolladas en las últimas décadas es el Modelo de Cuidado Centrado en el Paciente y la Familia (CCPF). Sobre este, Sydnor-Greenberg N & Dokken D (citados por Malusky SK. 2005) afirman que “es un elemento importante para ayudar a las familias a lidiar con el estrés, miedo, y la alteración de los roles parentales y familiares que experimentan. Al construir un vínculo vital con ellos, la enfermera de UCIN tiene la oportunidad de facilitar su afrontamiento (coping)” (p. 26). Por ello, al ser el profesional de enfermería el que mayor tiempo pasa con el neonato internado en la UCIN, es un elemento de capital importancia para el desarrollo del modelo de CCPF. 16 Al garantizar la participación activa de los padres en el cuidado de salud del neonato y la interacción positiva entre ellos y el personal de salud, enmarcamos al Cuidado Centrado en el Paciente y la Familia (CCPF) como “un enfoque innovador para la evaluación de la planificación, prestación y evaluación de la salud, realizado mutuamente por la colaboración entre los proveedores de servicios de salud, los pacientes y sus familias” (Balbino et al., 2016, p. 2). Esta perspectiva de la atención incluye: la permanencia liberada (acceso las 24 horas del día), el acceso libre y responsable a la información, el respeto a la autonomía, la flexibilidad del servicio, así como la cooperación y apoyo en todos los niveles de prestación de servicios. (Ramezani T, Hadian Shirazi Z, Sabet Sarvestani R, Moattari M, 2014) Tomando en consideración todo lo anterior, se han identificado los siguientes problemas: Problema General: Estrés no controlado en los padres de neonatos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Servicio de Neonatología – Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (EsSalud HUANCAYO). Problemas Específicos: A) Falta de abordaje sistemático de control del estrés parental en UCIN a fin de prevenir su desarrollo o evitar su progresión. B) Falta de concientización del personal asistencial de la UCIN sobre el impacto emocional de los padres de neonatos hospitalizados, a fin de generar un cambio actitudinal y dirigir la atención de salud dentro de un enfoque de Cuidados centrados en el paciente y la familia. C) Brecha oferta-demanda negativa de personal asistencial en la UCIN que genera sobrecarga laboral al personal asistencial. 17 1.3. Justificación El concepto de Cuidados centrados en el paciente y la familia a nivel neonatal se está convirtiendo en el estándar de cuidado en el mundo, al involucrar a la familia como fuente primaria de apoyo del recién nacido (Balbino et al., 2016). Esta perspectiva de la atención incorpora conceptos tales como el acceso sin restricciones al niño, el respeto, la información, la posibilidad de elección, la flexibilidad del servicio, la autonomía de los sujetos involucrados, la cooperación y el apoyo a todos los niveles de prestación de servicios. (Ramezani et al., 2014) A continuación, presentamos un resumen de la literatura reciente sobre Conceptos de cuidado centrado en el paciente y la familia (CCPF) en la UCIN en la que se fundamenta la utilidad de este enfoque: Tabla 2 Artículos revisados sobre cuidado centrado en la familia (UCIN). AUTOR BASES MEDIDAS RESULTADOS Trajkov ski et al., 2012 CCPF en UCIN es un método para proveer el cuidado de la salud de los neonatos y sus familias. Involucra a todos sus miembros. Cambio del papel de la enfermera de una experta en el campo asistencial a un modelo regulado por guías de práctica clínica, capacitación constante, enfoque multidisciplinario, y conceptos como permanencia liberada, soporte inclusivo a familiares, evaluación de las necesidades del personal, comunicación eficiente y basada en la confianza, participación de los familiares en los cuidados de rutina, intercambio de información, apoyo y estímulo al compromiso del personal. Mejora indicadores de salud neonatal, capacidad resolutiva, capacidad de los padres para el cuidado del neonato. Potencia eficiencia del trabajo del personal asistencial, promoción del apego parental, y aumenta el impacto del Programa Madre Canguro. White, 2010 Provisión de un cuarto individual por familia con espacio físico suficiente, además de cambio de políticas de atención y abastecimiento de recursos humanos y financieros suficientes. Incrementa la interacción de los padres con el neonato, control de infecciones nosocomiales, reduce la estancia hospitalaria total en 5.3 días: 32.8 días en controles (95% IC: 29.6 – 35.9) vs. 27.4 días (95% CI: 23.2–31.7) para CCPF (p = 0.05). Estimula el 18 AUTOR BASES MEDIDAS RESULTADOS desarrollo del cerebro del neonato. Incrementa estado de satisfacción y de acogida de padres, satisfacción en personal de salud, competencias parentales en cuidados neonatales. Reduce gastos médicos. Mejora el estado de seguridad del paciente. Hedbeg & Egvall, 2009 Desarrollo de políticas para estimulo de la responsabilidad parental, cuartos individuales que comparten los padres y el neonato, capacitación progresiva y estímulo de competencias parentales en cuidados del neonato, cambio del rol de enfermera de proveedora de salud a capacitadora, respeto a autonomía en decisiones de los padres. Incrementa el apego de los padres hacia el neonato. Griffin, 2006 CCPF en UCIN es un proceso de planificación, implementación, y evaluación del cuidado de la salud, de tipo multidisciplinario e incluyendo a la familia. Sus principios básicos son: Dignidad y respeto, intercambio de información, participación de la familia en el cuidado y cooperación familiar. Implementación de una filosofía sólida de cuidados centrados en la familia, cuartos individuales para la familia, mejora de las habilidades de comunicación de las enfermeras, presencia de los padres sin restricciones, capacitación progresiva y estímulo de competencias parentales en cuidados del neonato. Reduce estrés parental, mejora la autoestima materna y los procesos de apego, promueve la salud del neonato, permite a los padres sentirse “en control”. Van Riper, 2001 CCPF en UCIN es la interacción entre los miembros de la familia, enfermeras, médicos y otros proveedores de Cooperación entre familiares y cuidadores cultivando una relación positiva, reporte constante y abierto a los padres de la condición del neonato, con intercambio fluido de información y Promueve la salud mental estable de los padres, desarrolla en ellos confianza en los cuidadores y además un sentimiento de “pertenencia” a la UCIN. Reducción en estancia 19 AUTOR BASES MEDIDAS RESULTADOS cuidados de salud. contestando todas sus interrogantes. hospitalaria, considerando el trabajo de Melnyk BM et al. (citado por Cleveland L, 2008), generaría un ahorro promedio por año de $ 529,048,554. Fuente: Ramezani T, Hadian Shirazi Z, Sabet Sarvestani R, Moattari M (2014). Family- Centered Care in Neonatal Intensive Care Unit: A Concept Analysis. IJCBNM, 2(4), 268-278. Citando a la bibliografía presentada líneas arriba, podemos afirmar que la implementación de este modelo está plenamente justificada. Justificación Teórica: Permitirá conocer el impacto del Modelo de Cuidados centrados en el paciente y la familia en UCIN de nuestro país, contextualizándola a nivel local con las particularidades de la población involucrada. Justificación Práctica: Incrementa el impacto y eficiencia de programas de cuidado previamente desarrollados (Madre Canguro), potencia la capacidad resolutiva del personal asistencial, y permite el desarrollo en los padres de habilidades en el cuidado básico neonatal que reducen la posibilidad de accidentes o reingresos tras el alta. Mejora la percepción del usuario con respecto a la satisfacción por el servicio recibido. Justificación Social: Permite garantizar la estabilidad emocional y promueve un estado mental saludable en los padres, que permite desarrollar positivamente sentimientos de apego con el neonato enfermo y de reciprocidad (“pertenencia”) con el personal de la UCIN. Estimula el desarrollo neurológico del neonato en UCIN. 20 Justificación Económica: Reduce los gastos médicos al acortar la estancia hospitalaria, así como disminuir la incidencia de eventos adversos de alto costo y morbimortalidad como las infecciones nosocomiales. 1.4. Objetivos Generales y Específicos En concordancia con lo antes mencionado, la presente investigación plantea los siguientes objetivos: Objetivo General: Controlar el estrés en los padres de neonatos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Servicio de Neonatología – Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (EsSalud Huancayo). Objetivos Específicos: A) Desarrollar un abordaje sistemático de control del estrés parental en UCIN a fin de prevenir su desarrollo o evitar su progresión. B) Concientizar al personal asistencial de la UCIN con respecto al impacto emocional de los padres de neonatos hospitalizados, dentro de un enfoque de Cuidados centrados en el paciente y la familia. C) Disminuir la brecha oferta-demanda negativa de personal asistencial en la UCIN que genera sobrecarga laboral al personal asistencial. 1.5. Descripción del producto propuesto Dada la descripción de la realidad problema, y en concordancia a los objetivos generales y específicos previamente planteados, presentamos los productos que permitirán su consecución. P1: Creación de un programa multidisciplinario enfocado en el control del estrés parental en UCIN, desarrollando cuatro niveles de acción: 21 apoyo emocional, empoderamiento de rol de padres, ambiente acogedor, capacitación en el cuidado neonatal. Para tal fin, el diseño de dicho programa se basará en el empleado por Barry Lester para abordaje del estrés parental en prematuros (citado por Ruiz AL, Ceriani JM, Cravedi V & Rodríguez D. 2005) que “consiste en un abordaje interdisciplinario y multifactorial” (p. 37), involucrando a los padres y al niño en su conjunto, en cuatro etapas sucesivas. Tabla 3 Etapas del programa de intervención. Etapas Objetivos Estrategias de intervención Primera: Impacto ante el nacimiento del neonato: la creación de una membrana extrauterina. Crear un espacio de contención para los padres y la familia. Facilitar la creación de una matriz de apoyo y sostén para la madre. Información acerca de las rutinas de la UCIN. Explicaciones acerca del concepto de edad corregida (prematuro), formas de acercamiento al bebé. Anticipación de situaciones dolorosas a atravesar (ejemplo: dejar al bebé internado en el hospital). Segunda: Primeros contactos madre- neonato: facilitación de los contactos con un bebé real. Elaborar diferentes duelos que deben atravesar los padres y entorno familiar. Facilitar las capacidades parentales de anticipación e identificación acerca de las características y necesidades del neonato. Detectar los factores que pueden interferir en estos procesos. Desarrollar los procesos de identificación materna y organización familiar. Explicación a los padres de las necesidades de control homeostático del neonato patológico (prematuros). Observación de signos de desorganización, sobre estimulación, etc. Integración con otros padres de neonatos internados, organización de horarios de visitas, etc. Creación de espacios para los padres y entorno familiar que faciliten el reconocimiento de sus propias necesidades. Tercera: Interacción cercana. Fortalecimiento de las funciones paternas. Favorecer las funciones maternas de sostén o “holding” (Winnicott) y la empatía cenestésica (Spitz). Rescatar la singularidad del bebé. Favorecer la lactancia materna. Observación de los recursos del bebé, formas de inhibir movimientos repentinos, sobresaltos, temblores, etc. Regulación de los estados de conciencia. Formas de contenerlo. Elaboración de un plan de estimulación del bebé. 22 Etapas Objetivos Estrategias de intervención Cuarta: Preparación para el alta: segundo nacimiento del bebé. Organización de un ambiente de cuidado apropiado para el bebé. Integración del bebé al núcleo familiar. Interacción cercana con el equipo de seguimiento del neonato de alto riesgo. Planificación conjunta entre equipo de cuidado del bebé y sus padres sobre el alta. Énfasis en la importancia del plan de seguimiento. Fuente: Ruiz AL, Ceriani JM, Cravedi V y Rodríguez D (2205). Estrés y depresión en madres de prematuros: un programa de intervención. Arch Argent Pediatr, 103(1): 38. El objetivo del presente producto es lograr empoderar a los padres o cuidadores designados según el caso, a fin de poder enfrentar la situación estresante de la hospitalización de su hijo de forma positiva y en base a esa condición, empezar a desarrollar habilidades y destrezas que permitan su participación en el cuidado básico del mismo. P2: Desarrollo de un programa de implementación de Cuidados centrados en el paciente y la familia en UCIN dirigido al personal de salud, sostenible en el tiempo. Programa de Implementación del Modelo del Cuidado Centrado en el Paciente y la Familia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (PIMCCPF-UCIN). Esta estrategia se ha dividido en tres fases, según Balbino et al. (2016): La primera, denominada descongelamiento se llevará a cabo realizando un pacto para el cambio, con los coordinadores de la unidad neonatal, seguida de conferencias que involucren a todos los profesionales de la unidad (dos meses). La segunda fase, la transición para lo nuevo, estará constituida por el desarrollo de una guía de mejores prácticas con la familia en la unidad neonatal, conteniendo la filosofía y directrices relativas a las acciones de: (a) la apertura de la unidad a los padres dentro de las 24 horas; (b) La inclusión de otros miembros de la familia (hermanos, abuelos y personas significativas para los padres); (c) la participación de los padres en la atención; (d) la oferta de compartir información; (e) la acogida de la familia en situaciones de pérdida y luto; (f) la mediación de conflictos entre los padres 23 y el equipo; (g) la participación de los padres en la toma de decisiones relativas a la atención de neonato. Además de la formación para el equipo multidisciplinario dirigida al como acoger a la familia en una unidad neonatal teniendo en cuenta los supuestos de la filosofía del cuidado centrado en el paciente y la familia (CCPF) que plantea la atención individualizada con respeto y valorización de la perspectiva de la familia (tres meses). La última fase, llamada de re-congelamiento se llevará a cabo en dos momentos: (1) la internalización de lo nuevo, cuando la guía de buenas prácticas con la familia se ponga en práctica, y (2) la evaluación del programa por aplicación de los instrumentos de medida, después de tres meses de su implementación. P3: Reducción de la brecha oferta-demanda negativa y la sobrecarga laboral en la UCIN. La programación asistencial en los Servicios de Neonatología de ESSALUD está determinada de la siguiente forma: Tabla 4 Programación Asistencial en Unidades Neonatales de EsSalud Hospital Nacional – III-1 Médico Enfermera Técnico de Enfermería Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Uno por cada 6 cupos durante las 24 horas del día Una por cada 2 cupos durante las 24 horas del día Una por cada 4 cupos durante las 24 horas del día Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales Uno por cada 8 cupos durante las 24 horas del día Uno por cada 5 cupos durante las 24 horas del día Uno por cada 6 cupos durante las 24 horas del día Fuente: Directiva N° 016-GG-ESSALUD-2014, Anexo 1 - Perfil y Cálculo del Personal Asistencial. Elaboración: Propia. A nivel del Servicio de Neonatología del HNRPP, el análisis de la brecha oferta-demanda mensual actualizada de médicos asistenciales es el siguiente: 24 Tabla 5 Brecha oferta-demanda actualizada al 2017 – Servicio de Neonatología – HNRPP – EsSalud: Médico - Estimación mensual. Resumen CAP CAS Otros Total Horas Horas (Demanda) Brecha (Horas) Recursos humanos N° Profesionales 8 0 0 1200 1,988 -788 -5 N° de Horas (*) 1200 0 0 (*) 01 Jefe Servicio Tabla 6 Brecha oferta-demanda actualizada al 2017 – Servicio de Neonatología – HNRPP – EsSalud: Enfermera (o) - Estimación anual. Resumen CAP CAS Otros Total Horas Disponibles Total Horas Requeridas Brecha anual (Horas hombre) Recursos humanos Nº Profesionales 25 5 0 54,000 59,040 -5,040 -3 Nº de Horas 45,000 9,000 0 Fuente: Oficina de Estadística – Jefatura de Servicio de Neonatología HNRPP. Elaboración: Propia. Por ende, queda fundamentada la programación mínima adicional de dos plazas de médicos especialistas y tres de enfermeras especialistas para reducir la brecha oferta-demanda negativa y la sobrecarga laboral en la UCIN; la que ya fue presentada a la Oficina de Gestión y Desarrollo de la Red Asistencial Junín (RAJ), a fin de que sea aprobada por la Gerencia Central de Prestaciones de Salud a nivel central y se destine la partida presupuestal necesaria para dicha incorporación, o en todo caso se habilite los respectivos contratos de servicios por terceros o habilitación de horas extras en cantidad suficiente para tal fin. 25 1.6. Alcances y limitaciones La presente investigación se realizará en el ámbito de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Ramiro Prialé – Red Asistencial Junín- EsSalud. Las limitaciones en la realización de la investigación son:  Tiempo personal reducido por labor asistencial, docente y administrativa.  Imposibilidad de evaluación de bibliografía relacionada al tema en idiomas fuera del español e inglés.  Asistencia parcial del personal asistencial de la UCIN del Servicio de Neonatología del HNRPP a capacitaciones destinadas a la implementación del modelo de Cuidados centrados en el paciente y la familia (CCPF): Vacaciones, descansos médicos del personal, etc.  Curva de aprendizaje propia de la ejecución del modelo CCPF por el personal asistencial de la UCIN.  Asistencia parcial a capacitaciones de padres de neonatos internados en la UCIN por motivos extrainstitucionales. 26 Capítulo II: El Diagnóstico 2.1. Propósito Los padres de recién nacidos internados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales experimentan importantes niveles de estrés y tienen el desafío de adaptarse positivamente a esta experiencia. Diversos estudios han señalado que el nivel de estrés parental posterior al nacimiento de un hijo puede afectar el vínculo entre ellos y el establecimiento de un apego seguro. Además, el estrés parental y los síntomas depresivos maternos han mostrado ser factores de riesgo para el futuro desarrollo social, conductual y funcional del recién nacido de alto riesgo. (Wormald et al., 2015, p. 303) Identificar y controlar el estrés parental mediante intervenciones precoces y focalizadas resulta útil, al aportar positivamente tanto en el estado emocional presente y futuro del paciente y su entorno inmediato, como también en la sensibilización por parte del personal de salud que asiste a estos niños altamente vulnerables y a sus familias. El control del estrés parental relacionado a la estabilización del estado emocional paterno busca contribuir al bienestar de los asegurados y su núcleo familiar, en directa relación con el principio de Integralidad de la seguridad social, relacionado a la misión institucional de EsSalud: “Somos una institución de seguridad social de salud que persigue el bienestar de los asegurados y su acceso oportuno a prestaciones de salud, económicas y sociales, integrales y de calidad, mediante una gestión transparente y eficiente”. (Seguro Social de Salud – EsSalud, 2012, p. 60) En específico, el control del estrés parental permite incrementar el nivel de satisfacción del usuario y, por ende, la calidad del servicio de salud prestado, lo que contribuye a alcanzar la misión específica del Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (HNRPP): “Realizar la atención 27 médica especializada pertinente, oportuna, precoz, integral y eficiente al recién nacido sano y enfermo; determinando y tratando la patología que lo aqueja y mejorando su calidad de vida, contribuyendo con la reducción de la pobreza de nuestra Región y País”. 2.2. Diagnóstico Organizacional 2.2.1. La Organización La ciudad de Huancayo es la más importante de la sierra central del Perú. Localizada al sur del Valle del Río Mantaro, a 3271 msnm, es la ciudad capital tanto del departamento de Junín como de la provincia de Huancayo. La ciudad ocupa terrenos de cinco distritos de dicha provincia: Huancayo, El Tambo, Chilca, Pilcomayo, Huancán y San Agustín de Cajas. (Colaboradores de Wikipedia, 2017) Junín es un departamento del Perú ubicado en el centro sur del Perú. Incluye parte de la vertiente oriental de los Andes, incluyendo tanto sierra como amazonia. Limita con los siguientes departamentos: Pasco, Ucayali, Cuzco, Ayacucho, Huancavelica y Lima. (Colaboradores de Wikipedia, 2017) La situación del Perú en el Pacífico Sur y su accidentada geografía crean el ambiente propicio para ser amenazados continuamente por los fenómenos naturales y temperaturas bajas en la Región Alto Andina que propician la aparición y recurrencia de enfermedades propias de la estación, lo que acrecienta la posición estratégica y la importancia del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en su proyección a la comunidad. El Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, está ubicado geográficamente en la ciudad de Huancayo, Distrito de El Tambo, Provincia de Huancayo, Departamento de Junín y depende funcionalmente de la Red Asistencial Junín del Seguro Social de Salud (EsSalud). 28 Tiene categorización vigente como Hospital III-1 con algunos servicios especializados diferenciados, por lo que resuelve y atiende las necesidades de salud integral y especializada de su población adscrita. Es el hospital base de la Red Asistencial de Junín - EsSalud, con veintiséis (26) años al servicio de la población asegurada de la Región de Junín y La Macro Región Centro del país. El establecimiento cuenta con una cartera de servicios médicos en sus diversas especialidades y subespecialidades clínicas y quirúrgicas, servicios quirúrgicos en las especialidades diversas, servicios intermedios de diversa gama, servicios de hospitalización por departamentos como Medicina, Cirugía, Materno Infantil, Servicios de Emergencia y Áreas Críticas (Emergencias, UCI, UCIT de Adultos y Neonatales), Unidad de Trasplante y Procura de órganos, así como servicios generales: mantenimiento, limpieza, vigilancia, lavandería, cocina; entre otros. Asimismo, cuenta con 795 colaboradores en planilla entre: ejecutivos, administrativos (profesionales, técnicos y auxiliares) y asistenciales (profesionales, técnicos y auxiliares). Personal adicional trabaja para el Hospital en diversas actividades bajo la modalidad de intermediación laboral, como es el caso de las áreas de servicios generales: vigilancia, limpieza, lavandería, nutrición y alimentación, jardinería, mantenimiento preventivo, reparación y operación de equipos electromecánicos y biomédicos, y módulo de citas. El presupuesto asignado al Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé para el año 2016 fue de S/. 134’659,542.00 y la ejecución presupuestal del año 2015 ha sido de S/. 130’968,845.66, habiéndose ejecutado un incremento del gasto de 8.93% con relación a la asignación inicial, y para el año 2016 el incremento de la asignación presupuestal fue del orden del 2.82%. 29 El Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé está categorizado mediante Resolución Directoral Nº 1221-2009-DRSG/OEDGR, del año 2009 con el Nivel III-1, cuando su denominación era de Hospital IV Huancayo. Es necesario precisar que, mediante la Carta Nº 535-GRAJ- ESSALUD-2014, se ha solicitado la recategorización del Hospital, hoy Registrado en la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) como Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. Infraestructura El Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, base de la Red Asistencial de Junín - EsSalud, con veintiséis (26) años al servicio de la población asegurada de la Región de Junín y La Macro Región Centro del país, cuenta con infraestructura propia, situada en la Av. Independencia Nº 296 - Distrito de El Tambo, Provincia de Huancayo, Departamento de Junín, cuya área construida es de 48,148.06 m2 en seis (06) niveles y un sótano y área libre de 44,371.94 m2. El proyecto arquitectico original está concebido para 540 camas hospitalarias; pero en la actualidad opera con 250 camas censales y 40 consultorios físicos promedio, entre otros ambientes físicos. 30 Recursos Humanos En cuanto a la distribución de los recursos humanos por línea de carrera para el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, se muestra en el gráfico siguiente: Gráfico 3: Cuadro de Personal Ejecutivo, Asistencial y Administrativo del HNRPP (2016). Nota: No incluye trabajadores por intermediación laboral (Vigilancia, Limpieza, Lavandería, Preparado de Alimentos, Mantenimiento Operativo, Electromecánico y Biomédico, Infraestructura, Jardinería y Módulo de Citas. Fuente: División de Recursos Humanos – Oficina de Planillas. Elaboración: Propia. 31 Número De Asegurados El Hospital Nacional Ramiro Prialé no cuenta con población adscrita específica, sino es el Centro Base de Referencia de la Red Asistencial Junín, por lo que es responsable de toda la población asignada a los diversos Centros Asistenciales de dicha Red, la que se detalla en el siguiente gráfico. Gráfico 4: Relación de Centros Asistenciales de la Red Asistencial Junín, con detalle de población adscrita (EsSalud – 2016). Fuente: Oficina de Planificación – Red Asistencial Junín. Elaboración: Propia. 32 Cartera de Servicios Gráfico 5: Detalle de Cartera de servicios del HNRPP Fuente: Dirección del HNRPP. Elaboración: Propia . 33 Análisis FODA Institucional Fortalezas  Somos una institución basada en los principios de la seguridad social: solidaridad, universalidad, integralidad, igualdad, autonomía y unidad.  Diez millones y medio de asegurados y casi 6 millones de aportantes lo convierten en una institución pública que se sostiene financieramente en forma autónoma.  Capacidad de extender la seguridad social a la población no asegurada e incrementar su cobertura a sectores que hoy no acceden a los servicios de salud.  La estructura de gobierno tripartito de EsSalud (Gobierno, Trabajadores y Empresarios) le otorga una conducción democrática y la capacidad de diálogo y articulación con la sociedad civil.  Es un componente fundamental en el Sistema Nacional de Salud y Seguridad Social.  Posee una Red de Servicios de Salud extendida a nivel nacional, centrada en poblaciones urbanas de alta concentración poblacional.  Buena atención hospitalaria y post hospitalaria  EsSalud cuenta con un programa de atención a la población discapacitada.  Capacidad de resolución con especialistas en la atención de alta complejidad.  Existencia de una red nacional de alta tecnología.  La economía de escala de EsSalud le da una fuerza de negociación para establecer alianzas con otros prestadores de servicios de salud del sistema sanitario, para compras corporativas de insumos, medicamentos y equipos. (Seguro Social de Salud – EsSalud, 2012, p. 95-103) Debilidades  Históricamente ha faltado decisión política para incrementar la cobertura de la seguridad social y evitar la depredación de recursos institucionales, situación que la actual gestión está corrigiendo (auditoría financiera, estudio financiero actuarial y transparencia). 34  Remanentes de corrupción institucional.  Persistencia de un modelo de atención con énfasis en los aspectos curativo y recuperativo en desmedro de lo preventivo promocional.  Servicios de salud enfocados en la atención especializada, con una atención primaria débil.  Deficiente atención pre hospitalaria.  Tasa de aportes insuficiente en comparación con el promedio de aportes en los seguros latinoamericanos, la cual está congelada desde 1985.  Subsidios indebidos a grupos ocupacionales que deberían contar con una tasa más alta de aportes.  Recorte de ingresos contributivos (gratificaciones).  Dificultad para mantener y captar a personal asistencial y administrativo calificado por falta de incentivos económicos, especialmente en el primer nivel de atención.  Personal desmotivado por desactualización de los niveles salariales.  Deterioro de la imagen de EsSalud en el componente pre hospitalario.  Inexistencia de una carrera pública asistencial y administrativa basada en la meritocracia, sobre la base de concursos públicos para selección del personal por competencias.  Insuficiente comunicación a los medios sobre los logros de EsSalud a nivel nacional.  Falta de cultura de seguridad social en la población.  Carencia de indicadores de gestión en seguridad social.  Deficiencias en la cultura de calidad del servicio, buen trato y seguridad del paciente.  Déficit de servicios en Emergencia y Consulta Externa  Limitación en los procesos de atención ordenados a nivel nacional (por uso aún limitado de guías clínicas de atención y protocolos de procedimientos).  Tecnologías de información y comunicación obsoletas, que estamos en proceso de actualización. (Seguro Social de Salud – EsSalud, 2012, p. 104-117) 35 Oportunidades  Desarrollo de una Política de Inclusión Social por parte del Gobierno Nacional.  Apoyo político del Gobierno para los cambios en la salud y la seguridad social.  Crecimiento económico sostenido, que impulsa la expansión del empleo y, por ende, del número de asegurados.  Expectativas de la población sin seguridad social, constituyen una ventana de oportunidad para cambios y reformas institucionales. El reconocimiento de los problemas de EsSalud constituye un factor de necesidad de cambio.  Aumento de la Remuneración Mínima Vital.  Resultados del Estudio Financiero Actuarial de la OIT.  Existencia de convenios con organismo de apoyo técnico y cooperación nacional e internacional (ONGEI, OIT, OPS/OMS, etc.).  Marco legal de Convenios Interinstitucionales con el MINSA permite el intercambio y complementariedad de servicios, asimismo, con Gobiernos Regionales y Locales y prestadores privados para ampliar la oferta.  Convenios con los trabajadores de la economía informal, independientes y auto empleados.  Existencia de nuevas políticas tecnológicas en el país, que posibilitan la mejora de procesos y una mejor atención.  Existencia de una política de desarrollo en salud en las fronteras. (Seguro Social de Salud – EsSalud, 2012, p. 95-109) Amenazas  Políticas que promueven dispositivos de ley sin respaldo técnico que afectan financieramente a EsSalud.  El crecimiento de la población de asegurados adultos mayores y una mayor carga por enfermedades crónicas no transmisibles, incrementa la utilización de servicios y los costos.  Existencia de eventos sanitarios continentales emergentes y remergentes (Sarampión, Dengue, Malaria, TBC y VIH/SIDA) así 36 como fenómenos climatológicos de gran impacto en salud (Fenómeno del Niño).  Riesgo de desaceleración del crecimiento económico por el progreso de la crisis económica internacional.  Riesgos de pérdida de capital humano y posibles conflictos laborales por deterioro de capacidad adquisitiva acumulada en los últimos 20 años. (Seguro Social de Salud – EsSalud, 2012, p. 110-117) Visión Institucional “Somos líderes en seguridad social de salud en América Latina, superamos las expectativas de los Asegurados y de los empleadores en la protección de su salud, somos reconocidos por el trato humanizado, tenemos una gestión moderna y estamos a la vanguardia de la innovación". (Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización – EsSalud, 2016, p. 10) Misión Institucional "Somos una entidad pública de Seguridad Social de Salud que tiene como fin la protección de la población asegurada brindando prestaciones de salud, económicas y sociales con calidad, integralidad, eficiencia y buen gobierno corporativo, colaborando con el Estado Peruano en alcanzar el aseguramiento universal en salud". (Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización – EsSalud, 2016, p. 10) Servicio De Neonatología – Hnrpp: El Servicio de Neonatología del Hospital Ramiro Prialé Prialé se origina mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 266-PE- ESSALUD-2008, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones de la Red Asistencial Junín en la que por primera vez es separado del Servicio de Pediatría, constituyéndose como dependiente del Departamento Materno Infantil del ese entonces 37 Hospital IV Huancayo; y comienza a funcionar como tal a finales del año 2008, tras la designación como Primer Jefe de Servicio del Dr. Daniel Lozano Moreno. En sus inicios, el Servicio de Neonatología contaba con solo dos camas en su Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y ocho en su Unidad de Cuidados Intermedios; y contaba para el año 2008 solo con quince enfermeras, cinco técnicas de enfermería y seis médicos Pediatras con experiencia en Neonatología. Con esfuerzo, dedicación y disciplina se fue constituyendo un gran grupo humano, el cual fue reconocido con el PREMIO A LA EXCELENCIA LABORAL EsSalud 2009 por Resolución de Gerencia General Nº 1074-GG-EESALUD- 2009 en reconocimiento de sus logros en reducir la mortalidad neonatal. Para el año 2010, se incorpora al equipo el Dr. Jorge Rosales García, Neonatólogo formado en el Instituto Materno Perinatal. De manera progresiva la demanda de atención se ha ido incrementando paulatinamente como lo demuestra el gráfico siguiente: Gráfico 6: Nacidos vivos en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (2010-2016). Fuente: Sistema de Gestión Hospitalaria (SGH) – HNRPP. Elaboración: Propia. 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 AÑ0 2010 AÑ0 2011 AÑ0 2012 AÑ0 2013 AÑ0 2014 AÑO 2015 AÑO 2016 2088 2190 2355 2599 2680 2865 2670 38 Se presenta la siguiente gráfica para hacer conocer la variación de los indicadores de mortalidad neonatal de nuestro Servicio en los últimos años: Gráfico 7: Tasas de Mortalidad Neonatal – Servicio de Neonatología (HNRPP). Fuente: Sistema de Gestión Hospitalaria (SGH) – HNRPP. Elaboración: Propia. Además, presentamos la mortalidad neonatal global promedio del Servicio de Neonatología del HNRPP en comparación con el nivel Departamental, Nacional, Continental y Mundial. Gráfico 8: Comparación de la mortalidad neonatal global (x 1000 NV). Fuente: SGH - HNRPP. ENDES 2012 / INEI. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2013 / OMS. Elaboración: Propia. Es necesario acotar que, a partir del año 2013, el Servicio de Neonatología ve rebalsada su capacidad física ante la creciente 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 TASA DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ (x 1000 NV) TASA DE MORTALIDAD NEONATAL GLOBAL (x 1000 NV) TASA DE MORTALIDAD PERINATAL (x 1000 NV) 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 HNRPP (2010 -2016) JUNIN 2012 PERU 2012 MEXICO 2013 BRASIL 2013 BOLIVIA 2013 ARGENTINA 2013 ECUADOR 2013 EEUU 2011 CANADA 2011 EUROPA 2011 ASIA 2011 AFRICA 2011 OCEANIA 2011 MUNDIAL 2011 8.27 15.80 8.30 7.00 8.00 18.00 7.00 10.00 4.00 4.00 6.00 29.00 34.00 9.00 22.00 39 demanda de la Red Asistencial Junín y la Macro Región Centro (que incluye Pasco, Huánuco, Huancavelica), lo que se puede observar en el empeoramiento de los perfiles de mortalidad neonatal a partir de dicho año: por lo que se inician diversas iniciativas para potenciar el Servicio. Adicionalmente, la Directiva Nº 016-GG-EsSALUD-2014 que aprueba las Normas de Gestión e Implementación de las Unidades Neonatales en los Establecimientos de Salud del Seguro Social de Salud – EsSALUD marca un hito importante en la consecución de dichas iniciativas, especificando equipamiento mínimo y distribución de personal óptimo para las mismas; por lo que este dispositivo es una base estratégica para el mejoramiento de nuestro Servicio. En el siguiente gráfico, observamos las diez patologías más frecuentes en los egresos de la UCIN del HNRPP. Gráfico 9: Perfil epidemiológico de la UCIN – HNRPP (2016). Fuente: Sistema de Gestión Hospitalaria – HNRPP. Elaboración: Propia. Nro CIE-10 Diagnostico Casos % % Acum 1 P36.9 SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA 48 33% 33% 2 P22.9 DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA 24 16% 49% 3 P22.0 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 15 10% 60% 4 P22.1 TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO 7 5% 64% 5 P91.4 DEPRESION CEREBRAL NEONATAL 5 3% 68% 6 P07.3 OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO 4 3% 71% 7 Q42.3 AUSENCIA, ATRESIA Y ESTENOSIS CONGENITA DEL ANO, SIN FISTULA 4 3% 73% 8 P23.9 NEUMONIA CONGENITA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO 3 2% 75% 9 P24.0 ASPIRACION NEONATAL DE MECONIO 2 1% 77% 10 P21.0 ASFIXIA DEL NACIMIENTO, SEVERA 2 1% 78% Total general 146 100% 40 Gráfico 10: Organigrama funcional del Servicio de Neonatología del Hospital Ramiro Prialé Prialé – ESSALUD. Fuente: Jefatura del Servicio. Elaboración: Propia. Jefe de Servicio de Neonatología Personal Asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales:  Médicos  Enfermeras.  Técnicos de Enf. Personal Asistencial de la Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales:  Médicos  Enfermeras.  Técnicos de Enf. Personal Asistencial de la Unidad de Cuidados Mínimos Neonatales:  Médicos.  Enfermeras.  Técnicos de Enf. Comités multidisciplinarios de mejora de la calidad Jefa de Enfermeras del Servicio de Pediatría y Neonatología Secretaría 41 Gráfico 11: Relación Jerárquica de las Áreas Orgánicas del Servicio de Neonatología. Fuente: Jefatura del Servicio. Elaboración: Propia. ANÁLISIS FODA DE LA UCIN DEL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA - HNRPP Fortalezas  Mayor capacidad resolutiva en la atención especializada del Recién Nacido de alto riesgo con presencia a nivel Regional.  Mejor infraestructura a nivel de la Macro Región Centro.  Personal capacitado en áreas críticas de la atención del recién Nacido de alto riesgo.  Formar parte de un hospital docente, con convenios vigentes con las Universidades de la región e institutos superiores. 42  Desarrollo permanente de las actividades académicas en relación a la discusión de casos clínicos.  Sede docente de Capacitación según convenios con el MINSA para el adiestramiento del personal de salud de enfermería perteneciente a otras instituciones de la región, así como de Residentado Médico en Pediatría.  Cuenta con Guías de Práctica Clínica vigentes en concordancia a la Normativa Institucional Nacional.  Cuenta con personal del Servicio dedicado a la docencia universitaria.  Forma parte de una unidad estructural independiente en nuestro hospital (Servicio Asistencial de Neonatología).  Propósito de revisión y actualización permanente de los documentos de gestión clínica institucional acorde con nuestra realidad, capacidad resolutiva, tecnología actual y nuestra voluntad de cambio de nuevos paradigmas éticos. Debilidades  Carencia de políticas y planes de salud a largo plazo, así como sistemas de control y desempeño institucional a nivel de nuestra organización a nivel central.  Inversión en actividades recuperativas sobre preventivas. Escaso desarrollo del Primer Nivel, que influye en la salud materna infantil.  Dificultad en el conocimiento, aplicación y control de las guías de práctica clínica.  Limitaciones en la integración de los sistemas de información a través de la telemática en el servicio.  Desinformación en las funciones establecidas en el Servicio de Neonatología a través del manual de organización y Funciones.  Insuficiente número de recursos humanos para la demanda creciente de neonatos patológicos. 43  Deficiente infraestructura y equipamiento en relación a los estándares establecidos nacional e internacionalmente.  Limitado trabajo en equipo con otros servicios especializados como Cardiología, Neurología, Oftalmología medicina Física y Rehabilitación.  Incremento del estrés laboral y las malas relaciones interpersonales.  Potencial incremento de las infecciones intrahospitalarias por el hacinamiento de los pacientes hospitalizados. Oportunidades  Posibilidad de establecer convenios con instituciones de mayor complejidad que cuente con UCIN, para la capacitación permanente del personal médico, Enfermería y técnicos de salud.  Política institucional de reposición de equipos, con adquisición de nuevas tecnologías biomédicas y de información en relación a otras instituciones de salud de la región.  Contar con la Directiva Nº 016-GG-ESSALUD-2014 (Resolución de Gerencia General Nº 1364-GG- ESSALUD -2014) “Gestión e implementación de las Unidades Neonatales en los establecimientos de salud del Seguro social de Salud - EsSalud”, siendo su cumplimiento de responsabilidad de los Gerentes departamentales, hospitales, redes asistenciales, sub gerentes de salud , directores de hospitales y responsables de las unidades de Cuidados intensivos e intermedios, que especifica el número adecuado de pacientes por personal asistencial. Amenazas  Campañas de desprestigio institucional con énfasis en infecciones intrahospitalarias. 44  Deterioro de la imagen institucional sin difusión adecuada de logros importantes a nivel de atención de salud.  Desarrollo e Implementación de otras Unidades neonatales en MINSA y área privada.  Falta de apoyo institucional para la capacitación internacional. VALORES DE LA ORGANIZACIÓN – UCIN DEL HNRPP: 1. Recurso humano: Tener en mente que “nuestra gente es lo más importante”; por lo tanto, la realización, capacitación y atención a sus inquietudes deber ser atendidas en forma integral. 2. Satisfacción de nuestros Clientes: Una familia feliz es aquella en el cual sus hijos que se integran a su hogar no presenten o tengan secuelas mínimas como producto de su problema de salud perinatal. 3. Innovación: La innovación permanente de nuestra labor con creatividad y actividad académica debe ser la motivación diaria de nuestro accionar en la UCIN. 4. Competencia: Mantener siempre el ideal de ser el mejor Servicio de nuestro hospital, el que se verá reflejados en la calidad de nuestro producto. 5. Calidad de Nuestro Trabajo: Aspirar a ser mejores cada día deber ser la meta diaria a alcanzar en nuestra labor asistencial diaria, para que nuestros pacientes reciban asistencia oportuna, eficaz y segura (calidad técnica) en condiciones materiales y éticas apropiadas (calidad percibida). Visión del Servicio de Neonatología - HNRPP “Ser el Servicio líder a nivel Regional en la atención del Recién nacido, sobre todo en el neonato de alto riesgo, que se reflejará en nuestra 45 calidad institucional de servicio, logrando además alcanzar los menores índices de morbimortalidad perinatal”. Misión del Servicio de Neonatología - HNRPP “Realizar la atención Médica especializada, pertinente, oportuna, precoz, integral y eficiente, al recién nacido sano y enfermo, determinando y tratando la patología que lo aqueja y mejorando su calidad de vida, contribuyendo con la reducción de la pobreza de nuestra Región y País”. 2.2.2. Análisis Interno 2.2.1.1. Subsistema Razón de Ser El estrés es un problema cotidiano para los padres de neonatos internados en las UCIN independiente del área geográfica o sistema de salud que las incluya y, junto con la depresión, ha sido reportada frecuentemente en numerosas investigaciones como es el caso de Gennaro SE et al. y Pöe DS et al. (Citados por Ruiz AL et al.2005) Ruiz AL et al. (2005) afirman: La experiencia demuestra que la internación en la UCIN provoca reacciones diversas en los padres, en general intensas y perturbadoras. El estrés y la depresión de padres y madres son algunos de los aspectos más frecuentemente observados y que pueden llegar a interferir en la organización de la interacción entre ellos y su hijo, como así también en la comunicación con los profesionales que asisten al niño. (p. 37) “El impacto de las teorías del vínculo íntimo y apego en el crecimiento neonatal motivó el desarrollo de políticas sanitarias que cambiaron la actitud del equipo asistencial en 46 relación al involucramiento de la familia en el cuidado del neonato” (Ramezani et al., 2014, p. 269). El control del estrés parental relacionado a la estabilización del estado emocional paterno busca contribuir al bienestar de los asegurados y su núcleo familiar, en directa relación con el principio de Integralidad de la seguridad social, relacionado a la misión institucional de EsSalud: “Somos una institución de seguridad social de salud que persigue el bienestar de los asegurados y su acceso oportuno a prestaciones de salud, económicas y sociales, integrales y de calidad, mediante una gestión transparente y eficiente”. En ese sentido, la presente investigación se encuentra enmarcada y contribuirá al logro de la misión institucional. 47 2.2.1.2. Subsistema Tecnológico Gráfico 12: Proceso de atención del neonato en UCIN – HNRPP. Fuente y Elaboración: Propia 48 Nudos Críticos Nudo crítico I: Falta de abordaje sistemático del control del estrés parental en UCIN a fin de prevenir su desarrollo o evitar su progresión. Nudo crítico II: Falta de concientización del personal asistencial de la UCIN sobre el impacto emocional de los padres de neonatos hospitalizados, a fin de generar un cambio actitudinal y dirigir la atención de salud dentro de un enfoque de Cuidados centrados en el paciente y la familia. Nudo crítico III: Brecha oferta-demanda negativa de personal asistencial en la UCIN que genera sobrecarga laboral al personal asistencial y limita la aplicación del modelo de Cuidados centrados en el paciente y la familia. Responsables Jefes de Servicio de Neonatología del HNRPP (Médico y Enfermera). Personal asistencial de UCIN (Médico, Enfermera y Técnico de Enfermería). Brecha No se evidencia implementación total o parcial del modelo de cuidado centrado en la familia en la UCIN del HNRPP. No se evidencian iniciativas internas o externas explícitas de mejora de la calidad de atención en la UCIN del HNRPP. No se planifican capacitaciones relacionadas al modelo de cuidado centrado en la familia en la UCIN del HNRPP. Situación de alta exigencia laboral en la UCIN del HNRPP, que no se ve contenida con reducción de la brecha oferta- demanda o programas de salud ocupacional institucionales 49 para el manejo del Síndrome de Burnout. (Marrero & Grau, 2005) 2.2.1.3. Subsistema Estructural Nudo crítico I: Falta de abordaje sistemático del control del estrés parental en UCIN a fin de prevenir su desarrollo o evitar su progresión. Jefe de Servicio (Médico y Enfermera): Seguimiento y cumplimiento estricto de la Directiva Nº 016-GG-ESSALUD- 2014 que menciona, pero no detalla el manejo diferenciado con respecto a la integración de la familia en los cuidados del recién nacido, así como el método de soporte a brindar por el personal asistencial a fin de prevenir y contener el estrés parental (Cam LS, Fernández C, Cuba L, Colca R, Montano K & Chávez B, 2014). Tampoco se detalla en la NTS N° 106 - MINSA/DGSP - V.01 - Norma Técnica de Salud para la atención integral de Salud Neonatal, que solo menciona “La atención neonatal en hospitalización debe ser oportuna, adecuada e integral para el manejo del neonato con complicaciones de acuerdo a la severidad del compromiso clínico, con el fin de reducir el riesgo de mortalidad neonatal; promoviendo los cuidados centrados en la familia” (MINSA, 2013, p. 16). Incluso revisando el repositorio de datos del MINSA, solo se enuncia el concepto dentro del Modelo de Atención Integral en Salud basado en familia y comunidad, lo que demuestra una total carencia de normas nacionales en el contexto del cuidado intensivo neonatal. Nudo crítico II: Falta de concientización del personal asistencial de la UCIN sobre el impacto emocional de los padres de neonatos hospitalizados, a fin de generar un cambio actitudinal y dirigir la atención de salud dentro de 50 un enfoque de Cuidados centrados en el paciente y la familia. Jefe de Servicio (Médico y Enfermera): No han implementado acciones específicas para cumplir con el modelo de cuidado centrado en la familia. Incluso algunas normas institucionales (horario de visita, firma de consentimientos informados, etc.) dificultan la aplicación del modelo. De forma aislada, se implementó en 2010 una iniciativa para interconsultas a Psicología para manejo de padres con estrés emocional severo, pero que no contó con adherencia de los Médicos del Servicio ni disponibilidad de horarios en los Consultorios Externos de Psicología, por lo que no continuó. Nudo crítico III: Brecha oferta-demanda negativa de personal asistencial en la UCIN que genera sobrecarga laboral al personal asistencial y limita la aplicación del modelo de Cuidados centrados en el paciente y la familia. Jefe de Servicio (Médico y Enfermera): En base a la Directiva Nº 016-GG-ESSALUD-2014, se ha proyectado una brecha oferta-demanda negativa en todos los grupos ocupacionales, la que persiste sin ser atendida en los últimos 4 años a pesar de ser sustentada incluso en persona, demostrando escasa capacidad de respuesta de los directivos del nivel central frente a la demanda creciente a nivel local y las restricciones del Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado (FONAFE) al que la administración de EsSalud está inscrita por la Ley 29626 “Ley del presupuesto del sector público para el año fiscal 2011”, en las que predominan los criterios empresariales de utilidad más que la gestión sanitaria. 51 BRECHA No se cuenta con una norma nacional o institucional que detalle de forma sistemática la implementación del modelo de Cuidados centrados en el paciente y la familia a nivel de UCIN, en específico: recursos humanos y financieros, actividades a implementar, objetivos específicos, entre otros. No se identifican iniciativas internas sobre el particular, aunque se observa un reciente impulso por el desarrollo de proyectos de mejora de la calidad de atención de salud, incipiente desde el punto de vista que se supedita a iniciativas